เชื้อ Helicobacter pylori (Hp) เป็นหนึ่งในโรคติดเชื้อที่พบบ่อยที่สุดในมนุษย์ เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลายชนิด เช่น แผลในกระเพาะอาหาร โรคกระเพาะเรื้อรัง มะเร็งต่อมน้ำเหลืองในกระเพาะอาหาร และแม้แต่มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดเนื้อเยื่อน้ำเหลืองที่เกี่ยวข้องกับเยื่อบุผิว (MALT) การศึกษาแสดงให้เห็นว่าการกำจัดเชื้อ Hp สามารถลดความเสี่ยงของมะเร็งกระเพาะอาหาร เพิ่มอัตราการหายจากแผล และปัจจุบันจำเป็นต้องใช้ร่วมกับยาที่สามารถกำจัดเชื้อ Hp ได้โดยตรง มีทางเลือกในการกำจัดเชื้อทางคลินิกที่หลากหลาย ได้แก่ การรักษาการติดเชื้อในแนวแรก ได้แก่ การรักษาแบบมาตรฐานสามชนิด การรักษาแบบขับเสมหะสี่ชนิด การรักษาแบบต่อเนื่อง และการรักษาแบบควบคู่ ในปี พ.ศ. 2550 วิทยาลัยโรคทางเดินอาหารแห่งสหรัฐอเมริกา (American College of Gastroenterology) ได้รวมการรักษาแบบมาตรฐานสามชนิดเข้ากับยาคลาริโทรมัยซินเป็นการรักษาแนวแรกสำหรับการกำจัดผู้ที่ไม่ได้รับยาคลาริโทรมัยซินและไม่มีอาการแพ้เพนิซิลลิน อย่างไรก็ตาม ในช่วงหลายทศวรรษที่ผ่านมา อัตราการกำจัดยาแบบมาตรฐานสามชนิดอยู่ที่ ≤80% ในประเทศส่วนใหญ่ ในแคนาดา อัตราการดื้อยาคลาริโทรไมซินเพิ่มขึ้นจาก 1% ในปี พ.ศ. 2533 เป็น 11% ในปี พ.ศ. 2546 ในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการรักษา มีรายงานว่าอัตราการดื้อยาสูงกว่า 60% การดื้อยาคลาริโทรไมซินอาจเป็นสาเหตุหลักของความล้มเหลวในการกำจัดเชื้อ รายงานความเห็นพ้องของ Maastricht IV ในพื้นที่ที่มีความต้านทานต่อคลาริโทรไมซินสูง (อัตราการดื้อยาสูงกว่า 15% ถึง 20%) พบว่า ในพื้นที่ที่มีความต้านทานต่อคลาริโทรไมซินสูง ให้เปลี่ยนการรักษาแบบมาตรฐานสามชนิดเป็นการรักษาแบบสี่ชนิด หรือการรักษาแบบต่อเนื่องโดยใช้ยาขับเสมหะและ/หรือไม่มีเสมหะ ในขณะที่การรักษาแบบสี่ชนิด (carat Quadruple) สามารถใช้เป็นการรักษาขั้นต้นในพื้นที่ที่มีความต้านทานต่อไมซินต่ำ นอกจากวิธีการข้างต้นแล้ว ยังมีการเสนอให้ใช้ยา PPI ขนาดสูงร่วมกับอะม็อกซีซิลลิน หรือยาปฏิชีวนะทางเลือกอื่นๆ เช่น ไรแฟมพิซิน ฟูราโซลิโดน และเลโวฟลอกซาซิน เป็นการรักษาขั้นต้นทางเลือก

การปรับปรุงมาตรฐานการบำบัดสามประการ

1.1 การบำบัดแบบสี่เท่า

เนื่องจากอัตราการกำจัดเชื้อด้วยวิธีมาตรฐานสามชนิดลดลง การรักษาด้วยสี่ชนิดจึงมีอัตราการกำจัดเชื้อที่สูง Shaikh และคณะ ได้รักษาผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีจำนวน 175 ราย โดยใช้การวิเคราะห์ตามโปรโตคอล (Per Protocol: PP) และความตั้งใจในการรักษา ผลการวิเคราะห์ความตั้งใจในการรักษา (Intention to Treat: ITT) ได้ประเมินอัตราการกำจัดเชื้อด้วยวิธีมาตรฐานสามชนิด: PP = 66% (49/74, ช่วงความเชื่อมั่น 95%: 55-76), ITT = 62% (49/79, ช่วงความเชื่อมั่น 95%: 51-72); การรักษาด้วยสี่ชนิดมีอัตราการกำจัดเชื้อที่สูงกว่า: PP = 91% (102/112, ช่วงความเชื่อมั่น 95%: 84-95), ITT = 84%: (102/121, ช่วงความเชื่อมั่น 95%: 77 ~ 90) แม้ว่าอัตราความสำเร็จในการกำจัดเชื้อเอชพีจะลดลงหลังจากการรักษาแต่ละครั้งล้มเหลว แต่การรักษาด้วยทิงเจอร์แบบสี่เท่ากลับพิสูจน์ให้เห็นว่ามีอัตราการกำจัดเชื้อสูง (95%) ในฐานะยารักษาหลังจากการรักษาด้วยยาสามเท่าแบบมาตรฐานล้มเหลว การศึกษาอีกชิ้นหนึ่งก็ได้ข้อสรุปที่คล้ายคลึงกัน: หลังจากการรักษาด้วยยาสามเท่าแบบมาตรฐานและการรักษาด้วยเลโวฟลอกซาซินแบบสามเท่าล้มเหลว อัตราการกำจัดเชื้อด้วยแบเรียมแบบสี่เท่าอยู่ที่ 67% และ 65% ตามลำดับ สำหรับผู้ที่แพ้เพนิซิลลินหรือเคยได้รับยาในปริมาณมาก ในผู้ป่วยที่ใช้ยาปฏิชีวนะไซคลิกแลคโตน การรักษาด้วยยาขับเสมหะแบบสี่เท่าก็เป็นที่นิยมเช่นกัน แน่นอนว่าการใช้การรักษาด้วยทิงเจอร์แบบสี่เท่ามีโอกาสเกิดอาการไม่พึงประสงค์ได้สูงกว่า เช่น คลื่นไส้ ท้องเสีย ปวดท้อง ถ่ายอุจจาระเป็นเลือด วิงเวียนศีรษะ ปวดศีรษะ รสเหมือนโลหะ เป็นต้น แต่เนื่องจากยาขับเสมหะมีการใช้กันอย่างแพร่หลายในประเทศจีน จึงหาได้ค่อนข้างง่าย และมีอัตราการกำจัดเชื้อที่สูงขึ้นสามารถใช้เป็นการรักษาเยียวยาได้ จึงควรค่าแก่การส่งเสริมในคลินิก

1.2 ตร.ม.

SQT ได้รับการรักษาด้วย PPI + อะม็อกซีซิลลินเป็นเวลา 5 วัน จากนั้นจึงรักษาด้วย PPI + คลาริโธรมัยซิน + เมโทรนิดาโซลเป็นเวลา 5 วัน ปัจจุบัน SQT ได้รับการแนะนำให้ใช้เป็นการรักษาเบื้องต้นเพื่อกำจัดเชื้อ Hp การวิเคราะห์อภิมานจากการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (RCT) จำนวน 6 รายการในเกาหลีที่ใช้ SQT พบว่า 79.4% (ITT) และ 86.4% (PP) และอัตราการกำจัด SQT HQ สูงกว่าการรักษาแบบสามทางมาตรฐาน (95% CI: 1.403 ~ 2.209) กลไกอาจเป็นไปได้ว่าในช่วง 5 วันแรก (หรือ 7 วัน) จะใช้อะม็อกซีซิลลินเพื่อทำลายช่องทางไหลออกของคลาริโธรมัยซินบนผนังเซลล์ ทำให้คลาริโธรมัยซินมีประสิทธิภาพมากขึ้น SQT มักใช้เป็นยารักษาสำหรับความล้มเหลวของการรักษาแบบสามทางมาตรฐานในต่างประเทศ อย่างไรก็ตาม การศึกษาแสดงให้เห็นว่าอัตราการกำจัดเชื้อ Hp ด้วยวิธีการรักษาแบบสามชนิด (82.8%) ในช่วงเวลาที่ยาวนาน (14 วัน) สูงกว่าการรักษาแบบต่อเนื่องแบบดั้งเดิม (76.5%) การศึกษาหนึ่งยังพบว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในอัตราการกำจัดเชื้อ Hp ระหว่าง SQT และการรักษาแบบสามชนิดมาตรฐาน ซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับอัตราการดื้อยาคลาริโธรมัยซินที่สูงขึ้น SQT มีระยะเวลาการรักษาที่นานกว่า ซึ่งอาจลดความร่วมมือของผู้ป่วย และไม่เหมาะสำหรับบริเวณที่มีความต้านทานต่อคลาริโธรมัยซินสูง ดังนั้น SQT อาจพิจารณาใช้เมื่อมีข้อห้ามใช้ทิงเจอร์

1.3 การบำบัดแบบคู่

การรักษาร่วมด้วยคือ PPI ร่วมกับอะม็อกซีซิลลิน เมโทรนิดาโซล และคลาริโทรไมซิน ผลการวิเคราะห์อภิมานพบว่าอัตราการกำจัดเชื้อสูงกว่าการรักษาแบบสามชนิดมาตรฐาน การวิเคราะห์อภิมานอีกกรณีหนึ่งพบว่าอัตราการกำจัดเชื้อ (90%) สูงกว่าการรักษาแบบสามชนิดมาตรฐานอย่างมีนัยสำคัญ (78%) ความเห็นพ้องของมาสทริชต์ที่ 4 (Maastricht IV Consensus) ชี้ให้เห็นว่าสามารถใช้ SQT หรือการรักษาร่วมได้ในกรณีที่ไม่มียาขับเสมหะ และอัตราการกำจัดเชื้อของการรักษาทั้งสองวิธีใกล้เคียงกัน อย่างไรก็ตาม ในพื้นที่ที่คลาริโทรไมซินดื้อต่อเมโทรนิดาโซล การรักษาด้วยยาร่วมจะให้ประโยชน์มากกว่า อย่างไรก็ตาม เนื่องจากการรักษาร่วมประกอบด้วยยาปฏิชีวนะสามชนิด การเลือกยาปฏิชีวนะจะลดลงหลังจากการรักษาล้มเหลว จึงไม่แนะนำให้ใช้เป็นแผนการรักษาแรก ยกเว้นในพื้นที่ที่คลาริโทรไมซินและเมโทรนิดาโซลดื้อต่อยา ส่วนใหญ่มักใช้ในพื้นที่ที่ดื้อต่อคลาริโทรไมซินและเมโทรนิดาโซลต่ำ

1.4 การบำบัดด้วยยาขนาดสูง

การศึกษาพบว่าการเพิ่มขนาดยาและ/หรือความถี่ในการให้ยา PPI และยาอะม็อกซีซิลลินสูงกว่า 90% ฤทธิ์ฆ่าเชื้อแบคทีเรียของยาอะม็อกซีซิลลินต่อเชื้อ Hp ถือว่าขึ้นอยู่กับระยะเวลา ดังนั้นการเพิ่มความถี่ในการให้ยาจึงมีประสิทธิภาพมากกว่า ประการที่สอง เมื่อค่า pH ในกระเพาะอาหารคงที่อยู่ระหว่าง 3 ถึง 6 การจำลองตัวเองจะถูกยับยั้งได้อย่างมีประสิทธิภาพ เมื่อค่า pH ในกระเพาะอาหารสูงกว่า 6 เชื้อ Hp จะไม่สามารถจำลองตัวเองได้อีกต่อไปและจะไวต่อยาอะม็อกซีซิลลิน Ren และคณะได้ทำการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมในผู้ป่วย 117 รายที่มีเชื้อ Hp บวก กลุ่มที่ได้รับยาขนาดสูงได้รับยาอะม็อกซีซิลลิน 1 กรัม วันละ 3 ครั้ง และยาราเบพราโซล 20 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง และกลุ่มควบคุมได้รับยาอะม็อกซีซิลลิน 1 กรัม วันละ 3 ครั้ง และยาราเบพราโซล 10 มก. วันละสองครั้ง หลังจากการรักษา 2 สัปดาห์ อัตราการกำจัดเชื้อ Hp ในกลุ่มยาขนาดสูงคือ 89.8% (ITT), 93.0% (PP) สูงกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคัญ: 75.9% (ITT), 80.0% (PP), P <0.05 การศึกษาจากสหรัฐอเมริกาแสดงให้เห็นว่าการใช้ esomeprazole 40 มก., ld + amoxicillin 750 มก. เป็นเวลา 3 วัน, ITT = 72.2% หลังจากการรักษา 14 วัน, PP = 74.2% Franceschi และคณะ ได้วิเคราะห์การรักษาสามแบบย้อนหลัง: 1. การรักษาแบบมาตรฐานสามชนิด: lansoola 30 มก. วันละสองครั้ง, clarithromycin 500 มก. วันละสองครั้ง, amoxicillin 1,000 มก. วันละสองครั้ง, 7 วัน; 2. การรักษาขนาดสูง: Lansuo Carbazole 30 มก., 2 ครั้งต่อวัน, clarithromycin 500 มก., 2 ครั้งต่อวัน, amoxicillin 1000 มก., 3 ครั้งต่อวัน, ระยะเวลาการรักษา 7 วัน; 3. การรักษาแบบ SQT: lansoprazole 30 มก., 2 ครั้งต่อวัน + amoxicillin 1000 มก., 2 ครั้งต่อวัน ระยะเวลาการรักษา 5 วัน, lansoprazole 30 มก., 2 ครั้งต่อวัน, carat 500 มก. 2 ครั้งต่อวัน และ tinidazole 500 มก. 2 ครั้งต่อวัน ได้รับการรักษาด้วยยา 500 มก. 2 ครั้งต่อวัน และ tinidazole 500 มก. 2 ครั้งต่อวัน เป็นเวลา 5 วัน อัตราการหายจากโรคของทั้งสามสูตรการรักษาคือ 55%, 75% และ 73% ความแตกต่างระหว่างการรักษาขนาดสูงและการรักษามาตรฐานสามชนิดมีนัยสำคัญทางสถิติ และความแตกต่างนี้เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาแบบ SQT ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ แน่นอนว่าการศึกษาแสดงให้เห็นว่าการรักษาด้วย omeprazole ขนาดสูงร่วมกับ amoxicillin ไม่ได้ช่วยเพิ่มอัตราการหายจากโรคได้อย่างมีประสิทธิภาพ ซึ่งอาจเป็นผลมาจากจีโนไทป์ CYP2C19 PPI ส่วนใหญ่ถูกเผาผลาญโดยเอนไซม์ CYP2C19 ดังนั้นความแรงของเมแทบอไลต์ของยีน CYP2C19 อาจส่งผลต่อการเผาผลาญของ PPI ส่วนเอโซเมปราโซลถูกเผาผลาญโดยเอนไซม์ไซโตโครม P450 3 A4 เป็นหลัก ซึ่งสามารถลดอิทธิพลของยีน CYP2C19 ได้ในระดับหนึ่ง นอกจากนี้ นอกจาก PPI แล้ว ยังมีการแนะนำให้ใช้ยาอะม็อกซีซิลลิน ไรแฟมพิซิน ฟูราโซลิโดน และเลโวฟลอกซาซิน เป็นทางเลือกในการรักษาขนาดสูงอีกด้วย

การเตรียมจุลินทรีย์แบบผสมผสาน

การเติมจุลินทรีย์นิเวศน์วิทยา (MEA) ลงในการรักษามาตรฐานสามารถลดอาการไม่พึงประสงค์ได้ แต่ยังคงเป็นที่ถกเถียงกันว่าสามารถเพิ่มอัตราการกำจัดเชื้อ Hp ได้หรือไม่ การวิเคราะห์อภิมานพบว่าการรักษาแบบสามชนิดร่วมกับการรักษาแบบสามชนิดเพียงอย่างเดียวช่วยเพิ่มอัตราการกำจัดเชื้อ Hp (การทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม 4 ครั้ง, n=915, RR=1.13, 95% CI: 1.05) ~1.21) และยังช่วยลดอาการไม่พึงประสงค์รวมถึงอาการท้องร่วงอีกด้วย จ้าว เป่าหมิน และคณะ ยังแสดงให้เห็นว่าการใช้โปรไบโอติกร่วมกันสามารถปรับปรุงอัตราการกำจัดเชื้อได้อย่างมีนัยสำคัญ แม้หลังจากลดระยะเวลาการรักษาลงแล้ว อัตราการกำจัดเชื้อก็ยังคงสูงอยู่ การศึกษาผู้ป่วย 85 รายที่มีเชื้อ Hp บวก ถูกสุ่มออกเป็น 4 กลุ่ม ได้แก่ แลคโตบาซิลลัส 20 มก. วันละ 2 ครั้ง คลาริโทรไมซิน 500 มก. วันละ 2 ครั้ง และทินิดาโซล 500 มก. วันละ 2 ครั้ง แบคทีเรีย B. cerevisiae, แลคโตบาซิลลัส ร่วมกับบิฟิโดแบคทีเรีย, ยาหลอกเป็นเวลา 1 สัปดาห์ ให้กรอกแบบสอบถามเกี่ยวกับการวิจัยอาการทุกสัปดาห์เป็นเวลา 4 สัปดาห์ และ 5-7 สัปดาห์ต่อมาเพื่อตรวจสอบการติดเชื้อ การศึกษาพบว่า: กลุ่มที่ได้รับโปรไบโอติกและความสบายใจ ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในอัตราการกำจัดเชื้อระหว่างกลุ่ม แต่กลุ่มที่ได้รับโปรไบโอติกทั้งหมดมีข้อได้เปรียบในการป้องกันอาการไม่พึงประสงค์มากกว่ากลุ่มควบคุม และไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในอุบัติการณ์ของอาการไม่พึงประสงค์ในกลุ่มที่ได้รับโปรไบโอติก กลไกที่โปรไบโอติกกำจัดเชื้อ Hp ยังไม่ชัดเจน และอาจยับยั้งหรือทำให้เชื้อไม่ทำงานด้วยบริเวณยึดเกาะที่แข่งขันกันและสารต่างๆ เช่น กรดอินทรีย์และแบคทีเรียเปปไทด์ อย่างไรก็ตาม การศึกษาบางชิ้นพบว่าการใช้โปรไบโอติกร่วมกันไม่ได้ช่วยเพิ่มอัตราการกำจัดเชื้อ ซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับผลเพิ่มเติมของโปรไบโอติกเฉพาะเมื่อยาปฏิชีวนะมีประสิทธิภาพค่อนข้างน้อย ยังมีพื้นที่การวิจัยอีกมากเกี่ยวกับโปรไบโอติกส์ร่วม และจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเกี่ยวกับประเภท หลักสูตรการรักษา ข้อบ่งชี้ และระยะเวลาในการเตรียมโปรไบโอติกส์

ปัจจัยที่มีผลต่ออัตราการกำจัดเชื้อ HP

ปัจจัยหลายประการที่มีผลต่อการกำจัดเชื้อ Hp ได้แก่ การดื้อยาปฏิชีวนะ ภูมิภาค อายุของผู้ป่วย สถานะการสูบบุหรี่ การปฏิบัติตามข้อกำหนด ระยะเวลาในการรักษา ความหนาแน่นของแบคทีเรีย โรคกระเพาะอักเสบเรื้อรัง ความเข้มข้นของกรดในกระเพาะอาหาร การตอบสนองของแต่ละบุคคลต่อยา PPI และความหลากหลายของยีน CYP2C19 การศึกษารายงานว่าในการวิเคราะห์แบบตัวแปรเดียว อายุ ย่านที่อยู่อาศัย ยา โรคทางเดินอาหาร โรคร่วม ประวัติการกำจัดยา PPI แนวทางการรักษา และการปฏิบัติตามข้อกำหนดในการรักษา ล้วนสัมพันธ์กับอัตราการกำจัดเชื้อ Hp นอกจากนี้ โรคเรื้อรังบางชนิด เช่น โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคไตเรื้อรัง โรคตับเรื้อรัง และโรคปอดเรื้อรัง อาจสัมพันธ์กับอัตราการกำจัดเชื้อ Hp ด้วยเช่นกัน อย่างไรก็ตาม ผลการศึกษาในปัจจุบันยังไม่ชัดเจน และจำเป็นต้องมีการศึกษาในวงกว้างเพิ่มเติม