Helicobacter pylori (Hp) หนึ่งในโรคติดเชื้อที่พบบ่อยที่สุดในมนุษย์ เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อโรคต่างๆ เช่น แผลในกระเพาะอาหาร โรคกระเพาะเรื้อรัง มะเร็งของต่อมในกระเพาะอาหาร และแม้แต่มะเร็งต่อมน้ำเหลืองในเนื้อเยื่อต่อมน้ำเหลือง (MALT) การศึกษาพบว่าการกำจัดเชื้อ Hp สามารถลดความเสี่ยงของมะเร็งกระเพาะอาหาร เพิ่มอัตราการหายของแผล และในปัจจุบันจำเป็นต้องใช้ร่วมกับยาที่สามารถกำจัด Hp ได้โดยตรง มีตัวเลือกการรักษาทางคลินิกให้เลือกหลากหลาย: การรักษาทางเลือกแรกสำหรับการติดเชื้อ ได้แก่ การบำบัดแบบมาตรฐาน 3 แบบ การบำบัดด้วยเสมหะ 4 เท่า การบำบัดตามลำดับ และการบำบัดควบคู่ ในปี พ.ศ. 2550 American College of Gastroenterology ได้รวมการบำบัดสามเท่าเข้ากับคลาริโธรมัยซินเป็นการบำบัดทางเลือกแรกสำหรับการกำจัดผู้ที่ไม่ได้รับคลาริโทรมัยซินและไม่มีอาการแพ้เพนิซิลลิน อย่างไรก็ตาม ในช่วงไม่กี่ทศวรรษที่ผ่านมา อัตราการกำจัดของการรักษาแบบมาตรฐานสามประการอยู่ที่ ≤80% ในประเทศส่วนใหญ่ ในแคนาดา อัตราการดื้อยาของคลาริโธรมัยซินเพิ่มขึ้นจาก 1% ในปี 1990 เป็น 11% ในปี 2003 ในบรรดาบุคคลที่ได้รับการรักษา มีรายงานว่าอัตราการดื้อยาเกิน 60% อีกด้วย การดื้อต่อยาคลาริโธรมัยซินอาจเป็นสาเหตุหลักของความล้มเหลวในการกำจัด รายงานฉันทามติของ Maastricht IV ในพื้นที่ที่มีความต้านทานต่อคลาริโธรมัยซินสูง (อัตราการดื้อยามากกว่า 15% ถึง 20%) โดยแทนที่การบำบัดแบบสามมาตรฐานด้วยการบำบัดแบบสี่เท่าหรือแบบต่อเนื่องที่มีการขับเสมหะและ/หรือไม่มีเสมหะ ในขณะที่การบำบัดแบบกะรัตสี่เท่ายังสามารถใช้เป็นแบบแรกได้ - การบำบัดแบบเส้นตรงในพื้นที่ที่มีความต้านทานต่อไมซินต่ำ นอกเหนือจากวิธีการข้างต้นแล้ว ยังแนะนำให้ใช้ PPI ในปริมาณสูงร่วมกับอะม็อกซีซิลลินหรือยาปฏิชีวนะทางเลือก เช่น rifampicin, furazolidone, levofloxacin เป็นทางเลือกในการรักษาทางเลือกแรก

การปรับปรุงการบำบัดแบบสามมาตรฐาน

1.1 การบำบัดสี่เท่า

เมื่ออัตราการกำจัดของการบำบัดด้วยสามมาตรฐานลดลง การบำบัดด้วยสี่เท่าจึงมีอัตราการกำจัดสูง เชค และคณะ รักษาผู้ป่วยที่ติดเชื้อ Hp จำนวน 175 ราย โดยใช้การวิเคราะห์และความตั้งใจต่อโปรโตคอล (PP) ผลลัพธ์ของการวิเคราะห์ความตั้งใจที่จะรักษา (ITT) ประเมินอัตราการกำจัดของการรักษามาตรฐานสามประการ: PP=66% (49/74, 95% CI: 55-76), ITT=62% (49/79, 95% ซีไอ: 51-72); การบำบัดด้วยสี่เท่ามีอัตราการกำจัดที่สูงกว่า: PP = 91% (102/112, 95% CI: 84-95), ITT = 84%: (102/121, 95% CI : 77 ~ 90) แม้ว่าอัตราความสำเร็จในการกำจัด Hp จะลดลงหลังจากการรักษาแต่ละครั้งล้มเหลว แต่การรักษาด้วยทิงเจอร์สี่เท่าได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีอัตราการกำจัด Hp สูง (95%) เป็นวิธีการรักษาหลังจากความล้มเหลวของการบำบัดแบบ Triple มาตรฐาน การศึกษาอื่นยังได้ข้อสรุปที่คล้ายกัน: หลังจากความล้มเหลวของการบำบัดด้วย Triple Triple และ Levofloxacin Triple Therapy อัตราการกำจัดของการบำบัดด้วยแบเรียม Quadruple อยู่ที่ 67% และ 65% ตามลำดับ สำหรับผู้ที่แพ้เพนิซิลลินหรือได้รับยาในปริมาณมากในผู้ป่วย ยาปฏิชีวนะแบบไซคลิกแลคโตน, การบำบัดด้วยเสมหะสี่เท่าก็เป็นที่นิยมเช่นกัน แน่นอนว่าการใช้ทิงเจอร์บำบัดสี่เท่ามีความเป็นไปได้สูงที่จะเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เช่น คลื่นไส้ ท้องร่วง ปวดท้อง เมเลนา เวียนศีรษะ ปวดหัว รสโลหะ ฯลฯ แต่เนื่องจากเสมหะมีการใช้กันอย่างแพร่หลายในประเทศจีน จึงเป็น ได้มาค่อนข้างง่ายและมีอัตราการกำจัดที่สูงกว่าสามารถใช้เป็นวิธีการรักษาได้ มันคุ้มค่าที่จะส่งเสริมในคลินิก

1.2 ตร.ว

SQT ได้รับการรักษาด้วย PPI + amoxicillin เป็นเวลา 5 วัน จากนั้นให้รักษาด้วย PPI + clarithromycin + metronidazole เป็นเวลา 5 วัน ปัจจุบัน SQT ได้รับการแนะนำให้ใช้เป็นการบำบัดเพื่อกำจัดโรค Hp ในบรรทัดแรก การวิเคราะห์เมตต้าของการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCT) หกรายการในเกาหลีโดยอิงตาม SQT คือ 79.4% (ITT) และ 86.4% (PP) และการกำจัด HQ ของ SQT อัตราสูงกว่าการบำบัดแบบสามมาตรฐาน 95% CI: 1.403 ~ 2.209) กลไกอาจเป็นได้ว่า 5d แรก (หรือ 7d) ใช้ amoxicillin เพื่อทำลายช่อง clarithromycin efflux บนผนังเซลล์ ทำให้ผลของ clarithromycin มีประสิทธิผลมากขึ้น SQT มักใช้เป็นวิธีการรักษาความล้มเหลวของการบำบัดแบบสามมาตรฐานในต่างประเทศ อย่างไรก็ตาม การศึกษาพบว่าอัตราการกำจัดการบำบัดด้วยการบำบัดสามเท่า (82.8%) ในช่วงเวลาขยาย (14 วัน) สูงกว่าอัตราการบำบัดตามลำดับแบบคลาสสิก (76.5%) การศึกษาชิ้นหนึ่งยังพบว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในอัตราการกำจัด Hp ระหว่าง SQT และการบำบัดแบบมาตรฐานสามประการ ซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับอัตราการดื้อต่อคลาริโทรมัยซินที่สูงขึ้น SQT มีระยะเวลาการรักษาที่นานกว่า ซึ่งอาจลดการปฏิบัติตามของผู้ป่วย และไม่เหมาะกับบริเวณที่มีความต้านทานต่อคลาริโธรมัยซินสูง ดังนั้น SQT จึงอาจได้รับการพิจารณาเมื่อมีข้อห้ามในการใช้ทิงเจอร์

1.3 การบำบัดร่วม

การบำบัดร่วมคือ PPI ร่วมกับ amoxicillin, metronidazole และ clarithromycin การวิเคราะห์เมตต้าแสดงให้เห็นว่าอัตราการกำจัดสูงกว่าการบำบัดแบบสามมาตรฐาน การวิเคราะห์เมตาอีกประการหนึ่งยังพบว่าอัตราการกำจัด (90%) สูงกว่าการบำบัดแบบมาตรฐานสามประการ (78%) อย่างมีนัยสำคัญ ฉันทามติของมาสทริชต์ที่ 4 เสนอว่า SQT หรือการบำบัดควบคู่สามารถนำมาใช้ในกรณีที่ไม่มีเสมหะ และอัตราการกำจัดของการรักษาทั้งสองวิธีก็ใกล้เคียงกัน อย่างไรก็ตาม ในบริเวณที่ clarithromycin สามารถต้านทานยา metronidazole ได้จะมีประโยชน์มากกว่าหากใช้ยาควบคู่กัน อย่างไรก็ตาม เนื่องจากการบำบัดควบคู่ประกอบด้วยยาปฏิชีวนะ 3 ชนิด การเลือกยาปฏิชีวนะจะลดลงหลังจากการรักษาล้มเหลว จึงไม่แนะนำให้ใช้เป็นแผนการรักษาแรก ยกเว้นบริเวณที่ดื้อยาคลาริโธรมัยซินและเมโทรนิดาโซล ส่วนใหญ่ใช้ในพื้นที่ที่มีความต้านทานต่อ clarithromycin และ metronidazole ต่ำ

1.4 การบำบัดด้วยขนาดสูง

การศึกษาพบว่าการเพิ่มขนาดและ/หรือความถี่ในการให้ PPI และแอมม็อกซีซิลลินมากกว่า 90% ผลการฆ่าเชื้อแบคทีเรียของ amoxicillin ต่อ Hp นั้นขึ้นอยู่กับเวลาดังนั้นจึงมีประสิทธิภาพมากกว่าในการเพิ่มความถี่ของการบริหาร ประการที่สอง เมื่อค่า pH ในกระเพาะอาหารคงอยู่ระหว่าง 3 ถึง 6 การจำลองแบบจะสามารถยับยั้งได้อย่างมีประสิทธิภาพ เมื่อค่า pH ในกระเพาะอาหารเกิน 6 Hp จะไม่ทำซ้ำอีกต่อไปและมีความไวต่อแอมม็อกซีซิลลิน Ren และคณะได้ทำการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมในผู้ป่วย 117 รายที่มีผู้ป่วย Hp เป็นบวก กลุ่มที่ให้ขนาดสูงได้รับ amoxicillin 1g, tid และ rabeprazole 20 มก., เสนอราคา และกลุ่มควบคุมได้รับ amoxicillin 1g, tid และ rabeprazole 10 มก. ราคาเสนอ หลังจากการรักษา 2 สัปดาห์ อัตราการกำจัด Hp ของกลุ่มที่ได้รับขนาดสูงคือ 89.8% (ITT), 93.0% (PP) สูงกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคัญ: 75.9% (ITT), 80.0% (PP) พี <0.05 การศึกษาจากประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่าการใช้ esomeprazole 40 มก., ld + amoxicillin 750 มก., 3 วัน, ITT = 72.2% หลังการรักษา 14 วัน, PP = 74.2% ฟรานเชสชิ และคณะ วิเคราะห์การรักษาย้อนหลังสามวิธี: การบำบัดสามมาตรฐาน 1 ครั้ง: แลนซูลา 30 มก., เสนอราคา, คลาริโธรมัยซิน 500 มก., เสนอราคา, แอมม็อกซิซิลลิน 1,000 มก., เสนอราคา, 7 วัน; การบำบัดด้วยขนาดสูง 2 ครั้ง: Lansuo Carbazole 30 มก., เสนอราคา, คลาริโธรมัยซิน 500 มก., เสนอราคา, แอมม็อกซิซิลลิน 1,000 มก., ครั้ง, ระยะการรักษาคือ 7 วัน; 3SQT: lansoprazole 30 มก., บิท + แอมม็อกซิซิลลิน 1,000 มก., เสนอราคาการรักษาสำหรับ 5 วัน, lansoprazole 30 มก., กะรัต การเสนอราคา 500 มก. และ tinidazole 500 มก. ได้รับการรักษาเป็นเวลา 5 วัน อัตราการกำจัดของสูตรการรักษาทั้งสามคือ: 55%, 75% และ 73% ความแตกต่างระหว่างการรักษาด้วยขนาดสูงและการรักษาสามเท่ามาตรฐานมีนัยสำคัญทางสถิติ และเปรียบเทียบความแตกต่างกับ SQT ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ แน่นอนว่า การศึกษาพบว่าการรักษาด้วยยา omeprazole และ amoxicillin ในปริมาณสูงไม่ได้ช่วยเพิ่มอัตราการกำจัดได้อย่างมีประสิทธิภาพ อาจเนื่องมาจากยีน CYP2C19 PPI ส่วนใหญ่ถูกเผาผลาญโดยเอนไซม์ CYP2C19 ดังนั้นความแข็งแรงของสารเมตาบอไลต์ของยีน CYP2C19 อาจส่งผลต่อการเผาผลาญของ PPI Esomeprazole ส่วนใหญ่ถูกเผาผลาญโดยเอนไซม์ cytochrome P450 3 A4 ซึ่งสามารถลดอิทธิพลของยีน CYP2C19 ได้ในระดับหนึ่ง นอกจากนี้ นอกจาก PPI แล้ว ยังแนะนำให้ใช้ amoxicillin, rifampicin, furazolidone, levofloxacin เป็นทางเลือกในการรักษาในขนาดสูงอีกด้วย

การเตรียมจุลินทรีย์แบบผสมผสาน

การเพิ่มจุลินทรีย์ในระบบนิเวศ (MEA) ในการรักษามาตรฐานสามารถลดอาการไม่พึงประสงค์ได้ แต่ก็ยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ว่าสามารถเพิ่มอัตราการกำจัด Hp ได้หรือไม่ การวิเคราะห์เมตต้าพบว่าการรักษาด้วย B. sphaeroides สามครั้งร่วมกับการรักษาสามครั้งเพียงอย่างเดียวทำให้อัตราการกำจัด Hp เพิ่มขึ้น (การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม 4 เรื่อง, n=915, RR=l.13, 95% CI: 1.05) ~1.21) ก็ลดได้เช่นกัน อาการไม่พึงประสงค์รวมทั้งอาการท้องเสีย จ้าว เป่ามิน และคณะ ยังแสดงให้เห็นว่าการรวมกันของโปรไบโอติกสามารถปรับปรุงอัตราการกำจัดได้อย่างมีนัยสำคัญ แม้หลังจากลดระยะเวลาการรักษาลง แต่ก็ยังมีอัตราการกำจัดในระดับสูง การศึกษาผู้ป่วย 85 รายที่มีผู้ป่วยติดเชื้อ Hp ได้รับการสุ่มแบ่งเป็น 4 กลุ่มคือ แลคโตบาซิลลัส 20 มก. เสนอราคา, คลาริโทรมัยซิน 500 มก. เสนอราคา และทินิดาโซล 500 มก. เสนอราคา , B. cerevisiae, Lactobacillus ร่วมกับ bifidobacteria, ยาหลอก เป็นเวลา 1 สัปดาห์, กรอกแบบสอบถามการวิจัยอาการทุกสัปดาห์ เป็นเวลา 4 สัปดาห์, 5 ถึง 7 สัปดาห์ต่อมา เพื่อตรวจการติดเชื้อ ผลการศึกษาพบว่า กลุ่มโปรไบโอติกและความสะดวกสบาย ไม่มีนัยสำคัญ อัตราการกำจัดที่แตกต่างกันระหว่างกลุ่ม แต่กลุ่มโปรไบโอติกทั้งหมดมีข้อได้เปรียบในการป้องกันอาการไม่พึงประสงค์มากกว่ากลุ่มควบคุม และไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในอุบัติการณ์ของอาการไม่พึงประสงค์ในกลุ่มโปรไบโอติก กลไกที่โปรไบโอติกกำจัด Hp ยังไม่ชัดเจน และอาจยับยั้งหรือหยุดการทำงานด้วยตำแหน่งที่เกิดการยึดเกาะและสารต่างๆ เช่น กรดอินทรีย์และแบคทีเรียเปปไทด์ อย่างไรก็ตาม การศึกษาบางชิ้นพบว่าการใช้โปรไบโอติกร่วมกันไม่ได้ช่วยเพิ่มอัตราการกำจัด ซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับผลกระทบเพิ่มเติมของโปรไบโอติกเฉพาะเมื่อยาปฏิชีวนะค่อนข้างไม่ได้ผลเท่านั้น ยังมีพื้นที่การวิจัยที่ยอดเยี่ยมเกี่ยวกับโปรไบโอติกร่วม และจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเกี่ยวกับประเภท หลักสูตรการรักษา ข้อบ่งชี้ และระยะเวลาในการเตรียมโปรไบโอติก

ปัจจัยที่ส่งผลต่ออัตราการกำจัด Hp

ปัจจัยหลายประการที่ส่งผลต่อการกำจัด Hp ได้แก่ การดื้อยาปฏิชีวนะ ภูมิภาคทางภูมิศาสตร์ อายุของผู้ป่วย สถานะการสูบบุหรี่ การปฏิบัติตามข้อกำหนด เวลาในการรักษา ความหนาแน่นของแบคทีเรีย โรคกระเพาะฝ่อเรื้อรัง ความเข้มข้นของกรดในกระเพาะอาหาร การตอบสนองของแต่ละบุคคลต่อ PPI และความหลากหลายของยีน CYP2C19 การปรากฏตัว การศึกษารายงานว่าในการวิเคราะห์แบบไม่แปรเปลี่ยน อายุ พื้นที่ที่อยู่อาศัย ยา โรคระบบทางเดินอาหาร โรคร่วม ประวัติการกำจัด PPI หลักสูตรการรักษา และความสม่ำเสมอในการรักษามีความเกี่ยวข้องกับอัตราการกำจัด นอกจากนี้ โรคเรื้อรังที่อาจเกิดขึ้นได้บางชนิด เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคไตเรื้อรัง โรคตับเรื้อรัง และโรคปอดเรื้อรัง อาจสัมพันธ์กับอัตราการกำจัดเชื้อ Hp. อย่างไรก็ตาม ผลการศึกษาในปัจจุบันไม่เหมือนกัน และจำเป็นต้องมีการศึกษาขนาดใหญ่เพิ่มเติมอีก


เวลาโพสต์: Jul-18-2019