Helicobacter pylori (Hp), jedno z najčastejších infekčných ochorení u ľudí. Je rizikovým faktorom pre mnohé ochorenia, ako sú žalúdočné vredy, chronická gastritída, adenokarcinóm žalúdka a dokonca aj lymfóm slizničného lymfoidného tkaniva (MALT). Štúdie ukázali, že eradikácia Hp môže znížiť riziko rakoviny žalúdka, zvýšiť mieru vyliečenia vredov a v súčasnosti je potrebné ju kombinovať s liekmi, ktoré môžu priamo eradikovať Hp. Existuje množstvo klinických možností eradikácie: liečba prvej línie infekcie zahŕňa štandardnú trojitú terapiu, expektoračnú štvornásobnú terapiu, sekvenčnú terapiu a súbežnú terapiu. V roku 2007 Americká gastroenterologická akadémia kombinovala trojitú terapiu s klaritromycínom ako liečbu prvej línie na eradikáciu ľudí, ktorí nedostávali klaritromycín a nemali alergiu na penicilín. V posledných desaťročiach však bola miera eradikácie štandardnej trojitej terapie vo väčšine krajín ≤80 %. V Kanade sa miera rezistencie na klaritromycín zvýšila z 1 % v roku 1990 na 11 % v roku 2003. Medzi liečenými jedincami bola miera rezistencie na liek dokonca hlásená presahujúca 60 %. Rezistencia na klaritromycín môže byť hlavnou príčinou zlyhania eradikácie. Maastrichtská konsenzuálna správa IV v oblastiach s vysokou rezistenciou na klaritromycín (miera rezistencie nad 15 % až 20 %) nahrádza štandardnú trojitú terapiu štvornásobnou alebo sekvenčnou terapiou s expektoransom a/alebo bez vykašliavania spúta, zatiaľ čo štvornásobná terapia sa môže použiť aj ako liečba prvej línie v oblastiach s nízkou rezistenciou na klaritromycín. Okrem vyššie uvedených metód sa ako alternatívna liečba prvej línie navrhli aj vysoké dávky PPI plus amoxicilín alebo alternatívne antibiotiká, ako je rifampicín, furazolidón, levofloxacín.

Zlepšenie štandardnej trojitej terapie

1.1 Štvornásobná terapia

Keďže miera eradikácie štandardnej trojitej terapie klesá, štvorkombinovaná terapia ako liečba má vysokú mieru eradikácie. Shaikh a kol. liečili 175 pacientov s infekciou Hp pomocou analýzy podľa protokolu (PP) a zámeru liečby. Výsledky analýzy zámeru liečby (ITT) hodnotili mieru eradikácie štandardnej trojkombinovanej terapie: PP = 66 % (49/74, 95 % CI: 55 – 76), ITT = 62 % (49/79, 95 % CI: 51 – 72); štvorkombinovaná terapia má vyššiu mieru eradikácie: PP = 91 % (102/112, 95 % CI: 84 – 95), ITT = 84 %: (102/121, 95 % CI: 77 ~ 90). Hoci sa miera úspešnosti eradikácie Hp po každej neúspešnej liečbe znižovala, štvorkombinovaná liečba tinktúrou ako liečba mala po zlyhaní štandardnej trojkombinácie vysokú mieru eradikácie (95 %). Ďalšia štúdia dospela k podobnému záveru: po zlyhaní štandardnej trojitej terapie a trojitej terapie levofloxacínom bola miera eradikácie báriovej štvornásobnej terapie 67 % a 65 % u pacientov, ktorí boli alergickí na penicilín alebo dostávali veľké dávky. U pacientov s cyklickými laktónovými antibiotikami sa uprednostňuje aj expektoračná štvornásobná terapia. Samozrejme, použitie tinktúrnej štvornásobnej terapie má vyššiu pravdepodobnosť nežiaducich účinkov, ako je nevoľnosť, hnačka, bolesť brucha, meléna, závraty, bolesť hlavy, kovová chuť atď., ale pretože sa expektorans v Číne bežne používa, je relatívne ľahko dostupný a má vyššiu mieru eradikácie, takže sa môže použiť ako liečebná liečba. Stojí za to ho propagovať v klinike.

1.2 štvorcový štvorvalec

SQT sa liečila PPI + amoxicilínom počas 5 dní, potom sa liečila PPI + klaritromycínom + metronidazolom počas 5 dní. SQT sa v súčasnosti odporúča ako eradikačná liečba prvej línie pre Hp. Metaanalýza šiestich randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT) v Kórei založených na SQT je 79,4 % (ITT) a 86,4 % (PP) a eradikácia SQT v HQ (miera je vyššia ako pri štandardnej trojitej terapii, 95 % CI: 1,403 ~ 2,209), mechanizmus môže spočívať v tom, že prvých 5 dní (alebo 7 dní) používa amoxicilín na zničenie efluxného kanála klaritromycínu na bunkovej stene, čím sa účinok klaritromycínu zefektívni. SQT sa v zahraničí často používa ako liek na zlyhanie štandardnej trojitej terapie. Štúdie však ukázali, že miera eradikácie trojitej terapie (82,8 %) počas dlhšieho obdobia (14 dní) je vyššia ako pri klasickej sekvenčnej terapii (76,5 %). Jedna štúdia tiež zistila, že medzi SQT a štandardnou trojitou terapiou nebol žiadny významný rozdiel v miere eradikácie Hp, čo môže súvisieť s vyššou mierou rezistencie na klaritromycín. SQT má dlhší priebeh liečby, čo môže znížiť spoluprácu pacientov a nie je vhodná pre oblasti s vysokou rezistenciou na klaritromycín, takže SQT sa môže zvážiť, ak existujú kontraindikácie pre použitie tinktúry.

1.3 Sprievodná terapia

Sprievodnou liečbou je PPI v kombinácii s amoxicilínom, metronidazolom a klaritromycínom. Metaanalýza ukázala, že miera eradikácie bola vyššia ako pri štandardnej trojitej terapii. Ďalšia metaanalýza tiež zistila, že miera eradikácie (90 %) bola významne vyššia ako pri štandardnej trojitej terapii (78 %). Maastrichtský konsenzus IV naznačuje, že SQT alebo súbežná terapia sa môžu použiť bez expektoransov a miery eradikácie oboch terapií sú podobné. Avšak v oblastiach, kde je klaritromycín rezistentný na metronidazol, je výhodnejšie používať súbežnú liečbu. Keďže však sprievodná terapia pozostáva z troch druhov antibiotík, výber antibiotík sa po zlyhaní liečby zníži, preto sa neodporúča ako prvý liečebný plán, s výnimkou oblastí, kde sú klaritromycín a metronidazol rezistentné. Používa sa najmä v oblastiach s nízkou rezistenciou na klaritromycín a metronidazol.

1.4 vysokodávková terapia

Štúdie zistili, že zvýšenie dávky a/alebo frekvencie podávania PPI a amoxicilínu je väčšie ako 90 %. Baktericídny účinok amoxicilínu na Hp sa považuje za časovo závislý, a preto je účinnejšie zvýšiť frekvenciu podávania. Po druhé, keď sa pH v žalúdku udržiava medzi 3 a 6, replikácia sa dá účinne inhibovať. Keď pH v žalúdku prekročí 6, Hp sa už nebude replikovať a je citlivý na amoxicilín. Ren a kol. vykonali randomizované kontrolované štúdie u 117 pacientov s pozitívnym Hp. Skupina s vysokou dávkou dostávala amoxicilín 1 g trikrát denne a rabeprazol 20 mg dvakrát denne a kontrolná skupina dostávala amoxicilín 1 g trikrát denne a rabeprazol. 10 mg dvakrát denne, po 2 týždňoch liečby bola miera eradikácie Hp v skupine s vysokou dávkou 89,8 % (ITT), 93,0 % (PP), čo je významne vyššia miera ako v kontrolnej skupine: 75,9 % (ITT), 80,0 % (PP), P < 0,05. Štúdia zo Spojených štátov ukázala, že pri použití ezomeprazolu 40 mg denne + amoxicilínu 750 mg počas 3 dní bola ITT = 72,2 % po 14 dňoch liečby, PP = 74,2 %. Franceschi a kol. retrospektívne analyzovali tri liečby: 1 štandardná trojitá terapia: lansulo 30 mg dvakrát denne, klaritromycín 500 mg dvakrát denne, amoxicilín 1000 mg dvakrát denne, 7 dní; 2 liečba s vysokou dávkou: Lansulo karbazol 30 mg dvakrát denne, klaritromycín 500 mg dvakrát denne, amoxicilín 1000 mg trikrát denne, liečebný cyklus je 7 dní; 3SQT: lansoprazol 30 mg, dvakrát denne + amoxicilín 1000 mg, dvakrát denne liečba počas 5 dní, lansoprazol 30 mg dvakrát denne, karát Dávka 500 mg dvakrát denne a tinidazol 500 mg dvakrát denne boli liečené 5 dní. Miera eradikácie troch liečebných režimov bola: 55 %, 75 % a 73 %. Rozdiel medzi liečbou vysokými dávkami a štandardnou trojitou liečbou bol štatisticky významný a rozdiel bol porovnaný so SQT. Nie je štatisticky významný. Štúdie samozrejme ukázali, že liečba vysokými dávkami omeprazolu a amoxicilínu účinne nezlepšila mieru eradikácie, pravdepodobne kvôli genotypu CYP2C19. Väčšina PPI je metabolizovaná enzýmom CYP2C19, takže sila metabolitu génu CYP2C19 môže ovplyvniť metabolizmus PPI. Ezomeprazol je metabolizovaný hlavne enzýmom cytochrómu P450 3 A4, čo môže do určitej miery znížiť vplyv génu CYP2C19. Okrem PPI sa ako alternatíva liečby vo vysokých dávkach odporúča aj amoxicilín, rifampicín, furazolidón a levofloxacín.

Kombinovaný mikrobiálny prípravok

Pridanie mikrobiálnych ekologických látok (MEA) k štandardnej liečbe môže znížiť nežiaduce reakcie, ale stále je kontroverzné, či je možné zvýšiť mieru eradikácie Hp. Metaanalýza zistila, že trojitá terapia B. sphaeroides v kombinácii s trojitou terapiou samotnou zvýšila mieru eradikácie Hp (4 randomizované kontrolované štúdie, n = 915, RR = 1,13, 95 % CI: 1,05) ~ 1,21), tiež znížila nežiaduce reakcie vrátane hnačky. Zhao Baomin a kol. tiež preukázali, že kombinácia probiotík môže významne zlepšiť mieru eradikácie, a to aj po skrátení liečby, pričom miera eradikácie je stále vysoká. Štúdia s 85 pacientmi s pozitívnym Hp bola randomizovaná do 4 skupín: Lactobacillus 20 mg dvakrát denne, klaritromycín 500 mg dvakrát denne a tinidazol 500 mg dvakrát denne. , B. cerevisiae, Lactobacillus v kombinácii s bifidobaktériami, placebo počas 1 týždňa, vyplnenie dotazníka o výskume symptómov každý týždeň počas 4 týždňov, o 5 až 7 týždňov neskôr na kontrolu infekcie, štúdia zistila: skupina s probiotikami a pohodlie Neexistoval žiadny významný rozdiel v miere eradikácie medzi skupinami, ale všetky probiotické skupiny boli výhodnejšie v prevencii nežiaducich reakcií ako kontrolná skupina a nebol žiadny významný rozdiel vo výskyte nežiaducich reakcií medzi probiotickými skupinami. Mechanizmus, ktorým probiotiká eradikujú Hp, je stále nejasný a môže inhibovať alebo inaktivovať s kompetitívnymi adhéznymi miestami a rôznymi látkami, ako sú organické kyseliny a bakteriopeptidy. Niektoré štúdie však zistili, že kombinácia probiotík nezlepšuje mieru eradikácie, čo môže súvisieť s extra účinkom probiotík iba vtedy, keď sú antibiotiká relatívne neúčinné. V oblasti spoločných probiotík stále existuje veľký výskumný priestor a je potrebný ďalší výskum typov, liečebných postupov, indikácií a načasovania probiotických prípravkov.

Faktory ovplyvňujúce mieru eradikácie Hp

Medzi faktory ovplyvňujúce eradikáciu Hp patrí rezistencia na antibiotiká, geografická oblasť, vek pacienta, fajčenie, dodržiavanie liečby, čas liečby, bakteriálna hustota, chronická atrofická gastritída, koncentrácia žalúdočnej kyseliny, individuálna odpoveď na PPI a polymorfizmus génu CYP2C19. Prítomnosť. Štúdie preukázali, že v univariačnej analýze sú s mierou eradikácie spojené vek, obytná oblasť, lieky, gastrointestinálne ochorenia, komorbidity, anamnéza eradikácie, PPI, priebeh liečby a dodržiavanie liečby. Okrem toho s mierou eradikácie Hp môžu súvisieť aj niektoré potenciálne chronické ochorenia, ako je cukrovka, hypertenzia, chronické ochorenie obličiek, chronické ochorenie pečene a chronické ochorenie pľúc. Výsledky súčasnej štúdie však nie sú rovnaké a sú potrebné ďalšie rozsiahle štúdie.