Helicobacter pylori (Hp), uma das doenças infecciosas mais comuns em humanos. É um fator de risco para muitas doenças, como úlcera gástrica, gastrite crônica, adenocarcinoma gástrico e até mesmo linfoma do tecido linfóide associado à mucosa (MALT). Estudos demonstraram que a erradicação do Hp pode reduzir o risco de câncer gástrico, aumentar a taxa de cura de úlceras e, atualmente, precisa ser combinada com medicamentos que podem erradicar diretamente o Hp. Há uma variedade de opções de erradicação clínica disponíveis: o tratamento de primeira linha para infecção inclui terapia tripla padrão, terapia quádrupla expectorante, terapia sequencial e terapia concomitante. Em 2007, o Colégio Americano de Gastroenterologia combinou a terapia tripla com claritromicina como terapia de primeira linha para a erradicação de pessoas que não haviam recebido claritromicina e não tinham alergia à penicilina. Contudo, nas últimas décadas, a taxa de erradicação da terapia tripla padrão tem sido ≤80% na maioria dos países. No Canadá, a taxa de resistência à claritromicina aumentou de 1% em 1990 para 11% em 2003. Entre os indivíduos tratados, foi relatado que a taxa de resistência ao medicamento excedeu 60%. A resistência à claritromicina pode ser a principal causa do fracasso da erradicação. Relatório de consenso Maastricht IV em áreas com alta resistência à claritromicina (taxa de resistência superior a 15% a 20%), substituindo a terapia tripla padrão por terapia quádrupla ou sequencial com expectorante e/ou sem expectoração, enquanto a terapia quádrupla quilate também pode ser usada como primeira terapia de linha em áreas com baixa resistência à micina. Além dos métodos acima, altas doses de IBP mais amoxicilina ou antibióticos alternativos, como rifampicina, furazolidona e levofloxacina, também foram sugeridas como tratamento alternativo de primeira linha.

Melhoria da terapia tripla padrão

1.1 Terapia quádrupla

À medida que a taxa de erradicação da terapia tripla padrão cai, como remédio, a terapia quádrupla apresenta uma alta taxa de erradicação. Shaikh et al. trataram 175 pacientes com infecção por Hp, utilizando análise e intenção por protocolo (PP). Os resultados da análise de intenção de tratar (ITT) avaliaram a taxa de erradicação da terapia tripla padrão: PP=66% (49/74, IC 95%: 55-76), ITT=62% (49/79, 95% IC: 51-72); a terapia quádrupla tem uma taxa de erradicação mais alta: PP = 91% (102/112, IC 95%: 84-95), ITT = 84%: (102/121, IC 95%: 77 ~ 90). Embora a taxa de sucesso da erradicação do Hp tenha sido reduzida após cada falha no tratamento, o tratamento quádruplo com tintura provou ter uma alta taxa de erradicação (95%) como remédio após o fracasso da terapia tripla padrão. Outro estudo também chegou a uma conclusão semelhante: após o fracasso da terapia tripla padrão e da terapia tripla com levofloxacina, a taxa de erradicação da terapia quádrupla com bário foi de 67% e 65%, respectivamente, para aqueles que eram alérgicos à penicilina ou que receberam grandes quantidades de penicilina. antibióticos lactonas cíclicas, terapia quádrupla expectorante também é preferida. É claro que o uso da terapia quádrupla com tintura tem maior probabilidade de eventos adversos, como náusea, diarréia, dor abdominal, melena, tontura, dor de cabeça, gosto metálico, etc., mas como o expectorante é amplamente utilizado na China, é relativamente fácil de obter e tem uma taxa de erradicação mais alta pode ser usado como tratamento corretivo. Vale a pena divulgar na clínica.

1.2 SQT

SQT foi tratado com IBP + amoxicilina por 5 dias, depois tratado com IBP + claritromicina + metronidazol por 5 dias. A SQT é atualmente recomendada como terapia de erradicação de primeira linha para o Hp. Uma meta-análise de seis ensaios clínicos randomizados (ECR) na Coreia com base no SQT é de 79,4% (ITT) e 86,4% (PP), e erradicação HQ do SQT A taxa é maior do que a terapia tripla padrão, IC 95%: 1,403 ~ 2.209), o mecanismo pode ser que os primeiros 5d (ou 7d) usem amoxicilina para destruir o canal de efluxo da claritromicina na parede celular, tornando o efeito da claritromicina mais eficaz. O SQT é frequentemente usado como remédio para o fracasso da terapia tripla padrão no exterior. No entanto, estudos demonstraram que a taxa de erradicação da terapia tripla (82,8%) durante um período prolongado (14 dias) é superior à da terapia sequencial clássica (76,5%). Um estudo também descobriu que não houve diferença significativa nas taxas de erradicação do Hp entre o SQT e a terapia tripla padrão, o que pode estar relacionado a uma taxa mais elevada de resistência à claritromicina. O SQT tem um tratamento mais longo, o que pode reduzir a adesão do paciente e não é adequado para áreas com alta resistência à claritromicina, portanto o SQT pode ser considerado quando há contraindicações para o uso da tintura.

1.3 Terapia de acompanhamento

A terapia de acompanhamento é IBP combinado com amoxicilina, metronidazol e claritromicina. Uma meta-análise mostrou que a taxa de erradicação foi superior à da terapia tripla padrão. Outra meta-análise também descobriu que a taxa de erradicação (90%) foi significativamente maior do que a da terapia tripla padrão (78%). O Consenso de Maastricht IV sugere que a SQT ou a terapia concomitante podem ser utilizadas na ausência de expectorantes, e as taxas de erradicação das duas terapias são semelhantes. Contudo, em áreas onde a claritromicina é resistente ao metronidazol, é mais vantajosa a terapia concomitante. No entanto, como a terapia de acompanhamento consiste em três tipos de antibióticos, a escolha de antibióticos será reduzida após a falha do tratamento, por isso não é recomendado como primeiro plano de tratamento, exceto em áreas onde a claritromicina e o metronidazol são resistentes. Usado principalmente em áreas com baixa resistência à claritromicina e ao metronidazol.

1.4 terapia com altas doses

Estudos descobriram que o aumento da dose e/ou frequência de administração de IBP e amoxicilina é superior a 90%. O efeito bactericida da amoxicilina sobre o Hp é considerado dependente do tempo e, portanto, é mais eficaz aumentar a frequência de administração. Em segundo lugar, quando o pH no estômago é mantido entre 3 e 6, a replicação pode ser eficazmente inibida. Quando o pH no estômago excede 6, o Hp não se replica mais e é sensível à amoxicilina. Ren et al conduziram ensaios clínicos randomizados em 117 pacientes com Hp positivo. O grupo de alta dose recebeu amoxicilina 1g, três vezes ao dia e rabeprazol 20mg, duas vezes ao dia, e o grupo controle recebeu amoxicilina 1g, três vezes ao dia e rabeprazol. 10mg, duas vezes ao dia, após 2 semanas de tratamento, a taxa de erradicação do Hp no grupo de altas doses foi de 89,8% (ITT), 93,0% (PP), significativamente maior que a do grupo controle: 75,9% (ITT), 80,0% (PP), P<0,05. Estudo dos Estados Unidos mostrou que utilizando esomeprazol 40 mg, ld + amoxicilina 750 mg, 3 dias, ITT = 72,2% após 14 dias de tratamento, PP = 74,2%. Franceschi et al. analisaram retrospectivamente três tratamentos: 1 terapia tripla padrão: lansoola 30 mg, duas vezes ao dia, claritromicina 500 mg, duas vezes ao dia, amoxicilina 1000 mg, duas vezes ao dia, 7 dias; 2 terapia de altas doses: Lansuo Carbazol 30mg, duas vezes ao dia, claritromicina 500mg, duas vezes ao dia, amoxicilina 1000mg, três vezes ao dia, o curso do tratamento é 7d; 3SQT: lansoprazol 30 mg, duas vezes ao dia + amoxicilina 1000 mg, tratamento duas vezes ao dia por 5 dias, lansoprazol 30 mg duas vezes ao dia, quilate Os 500 mg duas vezes ao dia e o tinidazol 500 mg duas vezes ao dia foram tratados por 5 dias. As taxas de erradicação dos três regimes de tratamento foram: 55%, 75% e 73%. A diferença entre a terapia em altas doses e a terapia tripla padrão foi estatisticamente significativa, e a diferença foi comparada com o SQT. Não é estatisticamente significativo. É claro que estudos demonstraram que a terapia com altas doses de omeprazol e amoxicilina não melhorou efetivamente as taxas de erradicação, provavelmente devido ao genótipo CYP2C19. A maioria dos IBPs é metabolizada pela enzima CYP2C19, portanto a força do metabólito do gene CYP2C19 pode afetar o metabolismo do IBP. O esomeprazol é metabolizado principalmente pela enzima do citocromo P450 3 A4, o que pode reduzir até certo ponto a influência do gene CYP2C19. Além disso, além do IBP, também são recomendadas amoxicilina, rifampicina, furazolidona, levofloxacina, como alternativa de tratamento em altas doses.

Preparação microbiana combinada

A adição de agentes ecológicos microbianos (MEA) à terapia padrão pode reduzir as reações adversas, mas ainda é controverso se a taxa de erradicação do Hp pode ser aumentada. Uma meta-análise descobriu que a terapia tripla de B. sphaeroides combinada com a terapia tripla isoladamente aumentou a taxa de erradicação do Hp (4 ensaios clínicos randomizados, n=915, RR=1,13, IC 95%: 1,05) ~1,21), também reduziu reações adversas incluindo diarreia. Zhao Baomin et al. também mostraram que a combinação de probióticos pode melhorar significativamente a taxa de erradicação, mesmo após encurtar o curso do tratamento, ainda há uma alta taxa de erradicação. Um estudo com 85 pacientes com Hp positivo foi randomizado em 4 grupos de Lactobacillus 20 mg duas vezes ao dia, claritromicina 500 mg duas vezes ao dia e tinidazol 500 mg duas vezes ao dia. , B. cerevisiae, Lactobacillus combinado com bifidobactérias, placebo por 1 semana, preencher um questionário sobre pesquisa de sintomas todas as semanas durante 4 semanas, 5 a 7 semanas depois para verificar a infecção, o estudo descobriu: grupo de probióticos e conforto Não houve significativo diferença na taxa de erradicação entre os grupos, mas todos os grupos probióticos foram mais vantajosos na prevenção de reações adversas do que o grupo controle, e não houve diferença significativa na incidência de reações adversas entre os grupos probióticos. O mecanismo pelo qual os probióticos erradicam o Hp ainda não está claro e pode inibir ou inativar sítios de adesão competitivos e diversas substâncias, como ácidos orgânicos e bacteriopeptídeos. No entanto, alguns estudos descobriram que a combinação de probióticos não melhora a taxa de erradicação, o que pode estar relacionado com o efeito extra dos probióticos apenas quando os antibióticos são relativamente ineficazes. Ainda há um grande espaço de pesquisa nos probióticos conjuntos, e mais pesquisas são necessárias sobre os tipos, cursos de tratamento, indicações e horários das preparações probióticas.

Fatores que afetam a taxa de erradicação do Hp

Vários fatores que afetam a erradicação do Hp incluem resistência a antibióticos, região geográfica, idade do paciente, tabagismo, adesão, tempo de tratamento, densidade bacteriana, gastrite atrófica crônica, concentração de ácido gástrico, resposta individual ao IBP e polimorfismo do gene CYP2C19. A presença. Estudos relataram que, na análise univariada, idade, área residencial, medicação, doença gastrointestinal, comorbidade, histórico de erradicação, IBP, curso de tratamento e adesão ao tratamento estão associados às taxas de erradicação. Além disso, algumas doenças crônicas potenciais, como diabetes, hipertensão, doença renal crônica, doença hepática crônica e doença pulmonar crônica também podem estar relacionadas à taxa de erradicação do Hp. No entanto, os resultados do estudo atual não são os mesmos e são necessários mais estudos em grande escala.