Helicobacter pylori (Hp) to jedna z najczęstszych chorób zakaźnych u ludzi. Jest czynnikiem ryzyka wielu chorób, takich jak wrzód żołądka, przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka, gruczolakorak żołądka, a nawet chłoniak tkanki limfoidalnej związany ze śluzówką (MALT). Badania wykazały, że eradykacja Hp może zmniejszyć ryzyko raka żołądka, zwiększyć wskaźnik wyleczeń wrzodów, a obecnie konieczne jest łączenie jej z lekami, aby bezpośrednio wyeliminować Hp. Dostępnych jest wiele opcji eradykacji klinicznej: leczenie pierwszego rzutu zakażenia obejmuje standardową terapię potrójną, poczwórną terapię wykrztuśną, terapię sekwencyjną i terapię skojarzoną. W 2007 roku Amerykańskie Kolegium Gastroenterologii (American College of Gastroenterology) połączyło terapię potrójną z klarytromycyną jako terapię pierwszego rzutu w celu eradykacji osób, które nie otrzymywały klarytromycyny i nie miały alergii na penicylinę. Jednak w ostatnich dekadach wskaźnik eradykacji standardowej terapii potrójnej wynosił ≤80% w większości krajów. W Kanadzie wskaźnik oporności na klarytromycynę wzrósł z 1% w 1990 r. do 11% w 2003 r. Wśród leczonych osób wskaźnik oporności na lek przekraczał nawet 60%. Oporność na klarytromycynę może być główną przyczyną niepowodzenia eradykacji. Raport konsensusu Maastricht IV w obszarach o wysokiej oporności na klarytromycynę (wskaźnik oporności powyżej 15% do 20%) zastępuje standardową terapię potrójną terapią poczwórną lub sekwencyjną z zastosowaniem środka wykrztuśnego i/lub bez plwociny, podczas gdy terapia poczwórna Carat może być również stosowana jako terapia pierwszego rzutu w obszarach o niskiej oporności na mycynę. Oprócz powyższych metod, wysokie dawki IPP plus amoksycylina lub alternatywne antybiotyki, takie jak ryfampicyna, furazolidon, lewofloksacyna, są również sugerowane jako alternatywne leczenie pierwszego rzutu.

Ulepszenie standardowej terapii potrójnej

1.1 Terapia poczwórna

Wraz ze spadkiem wskaźnika eradykacji standardowej potrójnej terapii, jako środek leczniczy, terapia poczwórna ma wysoki wskaźnik eradykacji. Shaikh i wsp. leczyli 175 pacjentów z zakażeniem Hp, stosując analizę protokołu (PP) i intencję. Wyniki analizy zamiaru leczenia (ITT) oceniły wskaźnik eradykacji standardowej potrójnej terapii: PP = 66% (49/74, 95% CI: 55-76), ITT = 62% (49/79, 95% CI: 51-72); terapia poczwórna ma wyższy wskaźnik eradykacji: PP = 91% (102/112, 95% CI: 84-95), ITT = 84%: (102/121, 95% CI: 77 ~ 90). Chociaż wskaźnik sukcesu eradykacji Hp zmniejszał się po każdym nieudanym leczeniu, poczwórne leczenie nalewką wykazało wysoki wskaźnik eradykacji (95%) jako środek zaradczy po niepowodzeniu standardowej potrójnej terapii. Inne badanie również doszło do podobnych wniosków: po niepowodzeniu standardowej potrójnej terapii i potrójnej terapii lewofloksacyną, wskaźnik eradykacji poczwórnej terapii barem wyniósł odpowiednio 67% i 65% u osób uczulonych na penicylinę lub otrzymujących duże dawki. U pacjentów z cyklicznymi antybiotykami laktonowymi preferowana jest również poczwórna terapia wykrztuśna. Oczywiście, stosowanie poczwórnej terapii nalewką wiąże się z większym prawdopodobieństwem wystąpienia działań niepożądanych, takich jak nudności, biegunka, ból brzucha, smolisty stolec, zawroty głowy, ból głowy, metaliczny smak w ustach itp., ale ponieważ środek wykrztuśny jest szeroko stosowany w Chinach, jest stosunkowo łatwy do uzyskania i ma wyższy wskaźnik eradykacji może być stosowany jako leczenie naprawcze. Warto go promować w klinice.

1,2 metra kwadratowego

SQT leczono PPI + amoksycyliną przez 5 dni, a następnie PPI + klarytromycyną + metronidazolem przez 5 dni. SQT jest obecnie zalecane jako terapia pierwszego rzutu w eradykacji Hp. Metaanaliza sześciu randomizowanych kontrolowanych badań (RCT) w Korei oparta na SQT wynosi 79,4% (ITT) i 86,4% (PP), a HQ eradykacja SQT Wskaźnik jest wyższy niż standardowa potrójna terapia, 95% CI: 1,403 ~ 2,209), mechanizm może polegać na tym, że pierwsze 5 dni (lub 7 dni) używają amoksycyliny do zniszczenia kanału odpływu klarytromycyny na ścianie komórkowej, dzięki czemu działanie klarytromycyny jest bardziej skuteczne. SQT jest często stosowane jako lekarstwo na niepowodzenie standardowej potrójnej terapii za granicą. Badania wykazały jednak, że wskaźnik eradykacji potrójnej terapii (82,8%) w dłuższym okresie (14 dni) jest wyższy niż w przypadku klasycznej terapii sekwencyjnej (76,5%). W jednym z badań stwierdzono również brak istotnej różnicy w wskaźnikach eradykacji Hp między SQT a standardową terapią potrójną, co może być związane z wyższym wskaźnikiem oporności na klarytromycynę. SQT wymaga dłuższego leczenia, co może zmniejszać przestrzeganie zaleceń przez pacjentów i nie jest odpowiednie w przypadku obszarów o wysokiej oporności na klarytromycynę, dlatego SQT można rozważyć w przypadku przeciwwskazań do stosowania nalewki.

1.3 Terapia towarzysząca

Terapia towarzyszaca to IPP w skojarzeniu z amoksycyliną, metronidazolem i klarytromycyną. Metaanaliza wykazała, że wskaźnik eradykacji był wyższy niż w przypadku standardowej terapii potrójnej. Inna metaanaliza również wykazała, że wskaźnik eradykacji (90%) był istotnie wyższy niż w przypadku standardowej terapii potrójnej (78%). Konsensus Maastricht IV sugeruje, że SQT lub terapia skojarzona mogą być stosowane w przypadku braku leków wykrztuśnych, a wskaźniki eradykacji obu terapii są podobne. Jednak w obszarach, w których klarytromycyna jest oporna na metronidazol, korzystniejsze jest stosowanie terapii skojarzonej. Ponieważ jednak terapia towarzyszaca składa się z trzech rodzajów antybiotyków, wybór antybiotyków będzie ograniczony po niepowodzeniu leczenia, dlatego nie jest zalecana jako pierwszy plan leczenia, z wyjątkiem obszarów, w których klarytromycyna i metronidazol są oporne. Stosowany głównie w obszarach o niskiej oporności na klarytromycynę i metronidazol.

1.4 terapia dużymi dawkami

Badania wykazały, że zwiększenie dawki i/lub częstości podawania IPP i amoksycyliny jest większe niż 90%. Uważa się, że bakteriobójcze działanie amoksycyliny na Hp jest zależne od czasu, dlatego bardziej skuteczne jest zwiększenie częstości podawania. Po drugie, gdy pH w żołądku utrzymuje się między 3 a 6, replikacja może być skutecznie zahamowana. Gdy pH w żołądku przekroczy 6, Hp nie będzie już replikować i jest wrażliwy na amoksycylinę. Ren i wsp. przeprowadzili randomizowane kontrolowane badania z udziałem 117 pacjentów z dodatnim wynikiem testu na Hp. Grupa otrzymująca duże dawki otrzymywała amoksycylinę 1 g trzy razy dziennie i rabeprazol 20 mg dwa razy dziennie, a grupa kontrolna otrzymywała amoksycylinę 1 g trzy razy dziennie i rabeprazol. 10 mg, 2 razy dziennie, po 2 tygodniach leczenia, wskaźnik eradykacji Hp w grupie z dużą dawką wynosił 89,8% (ITT), 93,0% (PP), istotnie więcej niż w grupie kontrolnej: 75,9% (ITT), 80,0% (PP), P <0,05. Badanie przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych wykazało, że przy stosowaniu ezomeprazolu 40 mg, ld + amoksycyliny 750 mg, 3 dni, ITT = 72,2% po 14 dniach leczenia, PP = 74,2%. Franceschi i wsp. retrospektywnie przeanalizowali trzy terapie: 1 standardowa potrójna terapia: lansoola 30 mg, 2 razy dziennie, klarytromycyna 500 mg, 2 razy dziennie, amoksycylina 1000 mg, 2 razy dziennie, 7 dni; 2 wysokodawkowa terapia: Lansuo Karbazol 30 mg, 2xdz., klarytromycyna 500 mg, 2xdz., amoksycylina 1000 mg, 3xdz., cykl leczenia 7 dni; 3SQT: lanzoprazol 30 mg, 2xdz. + amoksycylina 1000 mg, 2xdz., leczenie 5 dni, lanzoprazol 30 mg, 2xdz., carat. Dawka 500 mg 2xdz. i tynidazol 500 mg 2xdz. były leczone przez 5 dni. Wskaźniki eradykacji dla trzech schematów leczenia wyniosły: 55%, 75% i 73%. Różnica między terapią wysokodawkową a standardową terapią potrójną była statystycznie istotna, a różnica została porównana z SQT. Nieistotna statystycznie. Oczywiście badania wykazały, że terapia dużymi dawkami omeprazolu i amoksycyliny nie poprawiała skutecznie wskaźników eradykacji, prawdopodobnie ze względu na genotyp CYP2C19. Większość IPP jest metabolizowana przez enzym CYP2C19, więc siła metabolitu genu CYP2C19 może wpływać na metabolizm IPP. Ezomeprazol jest metabolizowany głównie przez enzym cytochromu P450 3 A4, który może w pewnym stopniu zmniejszać wpływ genu CYP2C19. Ponadto, oprócz IPP, amoksycylina, ryfampicyna, furazolidon i lewofloksacyna są również zalecane jako alternatywna terapia dużymi dawkami.

Połączony preparat mikrobiologiczny

Dodanie mikrobiologicznych środków ekologicznych (MEA) do standardowej terapii może zmniejszyć działania niepożądane, ale nadal kontrowersyjne jest, czy można zwiększyć wskaźnik eradykacji Hp. Metaanaliza wykazała, że potrójna terapia B. sphaeroides w połączeniu z potrójną terapią osobno zwiększyła wskaźnik eradykacji Hp (4 randomizowane badania kontrolowane, n=915, RR=1,13, 95% CI: 1,05) ~ 1,21), a także zmniejszyła działania niepożądane, w tym biegunkę. Zhao Baomin i wsp. wykazali również, że połączenie probiotyków może znacząco poprawić wskaźnik eradykacji, nawet po skróceniu cyklu leczenia, nadal utrzymuje się wysoki wskaźnik eradykacji. Badanie 85 pacjentów z dodatnim wynikiem testu na obecność Hp zostało zrandomizowane do 4 grup: Lactobacillus 20 mg 2 razy dziennie, klarytromycyna 500 mg 2 razy dziennie i tynidazol 500 mg 2 razy dziennie. , B. cerevisiae, Lactobacillus w połączeniu z bifidobakteriami, placebo przez 1 tydzień, wypełniaj kwestionariusz dotyczący badania objawów co tydzień przez 4 tygodnie, 5 do 7 tygodni później, aby sprawdzić infekcję, badanie wykazało: grupa probiotyków i komfort Nie było znaczącej różnicy w tempie eradykacji między grupami, ale wszystkie grupy probiotyków były korzystniejsze w zapobieganiu reakcjom niepożądanym niż grupa kontrolna i nie było znaczącej różnicy w częstości występowania działań niepożądanych między grupami probiotycznymi. Mechanizm, za pomocą którego probiotyki eradykują Hp, jest nadal niejasny i może hamować lub inaktywować konkurencyjne miejsca adhezji i różne substancje, takie jak kwasy organiczne i bakteriopeptydy. Jednak niektóre badania wykazały, że połączenie probiotyków nie poprawia tempa eradykacji, co może być związane z dodatkowym efektem probiotyków tylko wtedy, gdy antybiotyki są stosunkowo nieskuteczne. Nadal istnieje duża przestrzeń badawcza w probiotykach łączonych i potrzebne są dalsze badania nad rodzajami, kursami leczenia, wskazaniami i czasem stosowania preparatów probiotycznych.

Czynniki wpływające na szybkość eradykacji HP

Na eradykację Hp wpływa kilka czynników, takich jak oporność na antybiotyki, region geograficzny, wiek pacjenta, palenie tytoniu, przestrzeganie zaleceń lekarskich, czas leczenia, zagęszczenie bakterii, przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka, stężenie kwasu żołądkowego, indywidualna odpowiedź na inhibitory pompy protonowej (PPI) oraz polimorfizm genu CYP2C19. Badania wykazały, że w analizie jednoczynnikowej, wiek, miejsce zamieszkania, przyjmowane leki, choroby przewodu pokarmowego, choroby współistniejące, historia eradykacji, inhibitory pompy protonowej (PPI), przebieg leczenia i przestrzeganie zaleceń lekarskich są powiązane ze wskaźnikami eradykacji. Ponadto, niektóre potencjalne choroby przewlekłe, takie jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, przewlekła choroba nerek, przewlekła choroba wątroby i przewlekła choroba płuc, mogą również mieć związek ze wskaźnikiem eradykacji Hp. Jednak wyniki obecnego badania nie są identyczne i konieczne są dalsze badania na dużą skalę.