Хеликобактер пилори (Hp) нь хүний ​​хамгийн түгээмэл халдварт өвчний нэг юм. Энэ нь ходоодны шархлаа, архаг гастрит, ходоодны аденокарцинома, тэр ч байтугай салст бүрхэвчтэй холбоотой лимфоид эдийн (MALT) лимфома зэрэг олон өвчний эрсдэлт хүчин зүйл болдог. Судалгаанаас үзэхэд Hp-ийг устгах нь ходоодны хорт хавдрын эрсдлийг бууруулж, шархлааны эдгэрэлтийг нэмэгдүүлэх боломжтой бөгөөд одоогоор эмтэй хослуулах шаардлагатай байгаа нь Hp-ийг шууд устгаж чадна. Эмнэлзүйн устгалын янз бүрийн хувилбарууд байдаг: халдварын эхний шатлалын эмчилгээнд стандарт гурвалсан эмчилгээ, цэр хөөх дөрвөлжин эмчилгээ, дараалсан эмчилгээ, хавсарсан эмчилгээ орно. 2007 онд Америкийн Гастроэнтерологийн коллеж нь кларитромицин аваагүй, пенициллиний харшилгүй хүмүүсийг устгах эхний шатлалын эмчилгээ болгон гурвалсан эмчилгээг кларитромицинтэй хослуулсан. Гэсэн хэдий ч сүүлийн хэдэн арван жилд стандарт гурвалсан эмчилгээг устгах хувь ихэнх оронд ≤80% байна. Канадад кларитромицины эсэргүүцлийн түвшин 1990 онд 1% байсан бол 2003 онд 11% болж өссөн байна. Эмчилгээнд хамрагдсан хүмүүсийн дунд эмэнд тэсвэртэй байдал 60% -иас давсан байна. Кларитромицины эсэргүүцэл нь устгалын бүтэлгүйтлийн гол шалтгаан байж болно. Маастрихт IV-ийн зөвшилцөлд кларитромицин өндөр эсэргүүцэлтэй (эсэргүүцлийн түвшин 15% -иас 20% -иас дээш), стандарт гурвалсан эмчилгээг дөрвөлжин эсвэл дараалсан эмчилгээг цэр гадагшлуулах ба/эсвэл цэр ялгаруулахгүйгээр орлуулах, харин каратын дөрвөлжин эмчилгээг мөн эхний ээлжинд хэрэглэж болно. -мицинийн эсэргүүцэл багатай газруудад шугаман эмчилгээ. Дээрх аргуудаас гадна өндөр тунгаар PPI дээр нэмээд амоксициллин эсвэл рифампицин, фуразолидон, левофлоксацин зэрэг өөр антибиотикуудыг эхний шатлалын эмчилгээний өөр хувилбар болгон санал болгосон.

Стандарт гурвалсан эмчилгээг сайжруулах

1.1 Дөрвөн эмчилгээ

Стандарт гурвалсан эмчилгээг устгах түвшин буурч байгаа тул дөрвөлжин эмчилгээ нь устгах өндөр хувьтай байдаг. Шайх нар. Протоколын (PP) шинжилгээ, санаа зорилгыг ашиглан Hp-ийн халдвартай 175 өвчтөнийг эмчилсэн. Эмчилгээний зорилго (ITT) шинжилгээний үр дүнд стандарт гурвалсан эмчилгээг устгах түвшинг үнэлэв: PP=66% (49/74, 95% CI: 55-76), ITT=62% (49/79, 95%) CI: 51-72); дөрвөлжин эмчилгээ нь устгах өндөр хувьтай байдаг: PP = 91% (102/112, 95% CI: 84-95), ITT = 84%: (102/121, 95% CI : 77 ~ 90). Хэдийгээр бүтэлгүйтсэн эмчилгээ бүрийн дараа Hp-ийг устгах амжилт буурч байсан ч дөрвөлжин хандмал эмчилгээ нь стандарт гурвалсан эмчилгээ амжилтгүй болсны дараа арилгах өндөр хувьтай (95%) болох нь батлагдсан. Өөр нэг судалгаагаар мөн ижил төстэй дүгнэлтэд хүрсэн: стандарт гурвалсан эмчилгээ, левофлоксацин гурвалсан эмчилгээ үр дүнгүй болсны дараа барийн дөрвөлжин эмчилгээг устгах хувь нь пенициллиний харшилтай эсвэл их хэмжээний эм уусан өвчтөнүүдэд тус бүр 67% ба 65% байв. циклийн лактон антибиотик, цэр арилгах дөрвөлжин эмчилгээг мөн илүүд үздэг. Мэдээжийн хэрэг, хандмал дөрвөлжин эмчилгээ нь дотор муухайрах, гүйлгэх, хэвлийгээр өвдөх, мелена, толгой эргэх, толгой өвдөх, металл амт гэх мэт сөрөг үр дагаварт хүргэх магадлал өндөр байдаг ч цэр арилгах эмийг Хятадад өргөн хэрэглэдэг тул энэ нь олж авахад харьцангуй хялбар, устгах өндөр хувьтай тул эдгээх эмчилгээ болгон ашиглаж болно. Эмнэлэгт сурталчлах нь зүйтэй.

1.2 SQT

SQT-ийг 5 хоногийн турш PPI + амоксициллин, дараа нь PPI + кларитромицин + метронидазолоор 5 хоног эмчилсэн. Одоогоор SQT нь Hp-ийг устгах эхний үе шат болгон ашиглахыг зөвлөж байна. Солонгост хийсэн 6 санамсаргүй хяналттай туршилтын (RCTs) SQT дээр суурилсан мета-шинжилгээ нь 79.4% (ITT) ба 86.4% (PP) бөгөөд SQT-ийн HQ-ийг устгах хувь нь стандарт гурвалсан эмчилгээнээс өндөр, 95% CI: 1.403 ~ 2.209), механизм нь эхний 5d (эсвэл 7d) нь амоксициллиныг эсийн ханан дээрх кларитромицины урсах сувгийг устгаж, кларитромицины нөлөөг илүү үр дүнтэй болгодог механизм байж болно. SQT нь ихэвчлэн гадаадад стандарт гурвалсан эмчилгээ амжилтгүй болсон тохиолдолд эмчилгээ болгон ашигладаг. Гэсэн хэдий ч удаан хугацааны туршид (14d) гурвалсан эмчилгээг арилгах түвшин (82.8%) нь сонгодог дараалсан эмчилгээнээс (76.5%) өндөр байгааг судалгаагаар харуулсан. Нэг судалгаагаар SQT болон стандарт гурвалсан эмчилгээний хооронд Hp-ийг устгах түвшинд мэдэгдэхүйц ялгаа байхгүй байсан нь кларитромицины эсэргүүцлийн өндөр хувьтай холбоотой байж болох юм. SQT нь илүү урт эмчилгээний курстэй бөгөөд энэ нь өвчтөний дагаж мөрдөх чадварыг бууруулж, кларитромициныг тэсвэрлэх чадвар өндөртэй газруудад тохиромжгүй тул хандмал хэрэглэхэд эсрэг заалттай үед SQT-ийг авч үзэж болно.

1.3 Хамтрагч эмчилгээ

Дагалдах эмчилгээ нь PPI-ийг амоксициллин, метронидазол, кларитромицинтэй хослуулан хэрэглэдэг. Мета-шинжилгээгээр устгалын түвшин стандарт гурвалсан эмчилгээнээс өндөр байгааг харуулсан. Өөр нэг мета-шинжилгээгээр устгалын түвшин (90%) нь стандарт гурвалсан эмчилгээнээс (78%) хамаагүй өндөр болохыг тогтоожээ. Маастрихтын IV зөвшилцөлд цэр хөөх эм байхгүй тохиолдолд SQT эсвэл хавсарсан эмчилгээг хэрэглэж болно гэж үздэг бөгөөд хоёр эмчилгээний арчилгааны түвшин ойролцоо байна. Гэсэн хэдий ч кларитромицин нь метронидазолд тэсвэртэй газруудад хавсарсан эмчилгээнд илүү ашигтай байдаг. Гэвч дагалдах эмчилгээ нь гурван төрлийн антибиотикоос бүрддэг тул эмчилгээ үр дүнгүй болсны дараа антибиотикийн сонголт багасдаг тул кларитромицин, метронидазолд тэсвэртэй хэсгээс бусад тохиолдолд эхний ээлжинд эмчлэхийг зөвлөдөггүй. Ихэнхдээ кларитромицин, метронидазолын эсэргүүцэл багатай газруудад хэрэглэдэг.

1.4 өндөр тунгийн эмчилгээ

PPI ба амоксициллиний тун ба/эсвэл хэрэглэх давтамжийг нэмэгдүүлэх нь 90% -иас их байгааг судалгаагаар тогтоожээ. Амоксициллиний Hp-д нян устгах нөлөө нь цаг хугацаанаас хамаардаг гэж үздэг тул хэрэглэх давтамжийг нэмэгдүүлэх нь илүү үр дүнтэй байдаг. Хоёрдугаарт, ходоодны рН-ийг 3-6 хооронд байлгахад репликацийг үр дүнтэй дарангуйлж болно. Ходоодны рН 6-аас дээш байвал Hp дахин давтагдахаа больж, амоксициллинд мэдрэмтгий болдог. Рен нар Hp эерэг өвчтөнтэй 117 өвчтөнд санамсаргүй хяналттай туршилт явуулсан. Өндөр тунтай бүлэгт амоксициллин 1г, тид, рабепразол 20мг, bid, хяналтын бүлэгт амоксициллин 1г, тид, рабепразол өгсөн. 10мг, bid, 2 долоо хоног эмчилгээ хийсний дараа өндөр тунгаар бүлгийн Hp устгах түвшин 89.8% (ITT), 93.0% (PP) байсан нь хяналтын бүлгийнхээс хамаагүй өндөр: 75.9% (ITT), 80.0% (PP), P <0.05. АНУ-аас хийсэн судалгаагаар эсомепразол 40 мг, лд + амоксициллин 750 мг, 3 хоног, 14 хоногийн эмчилгээний дараа ITT = 72.2%, PP = 74.2% байна. Franceschi нар. Гурван эмчилгээг ретроспектив байдлаар шинжилсэн: 1 стандарт гурвалсан эмчилгээ: lansoola 30mg, bid, кларитромицин 500mg, bid, амоксициллин 1000mg, bid, 7d; 2 өндөр тунгийн эмчилгээ: Лансуо Карбазол 30мг, бид, кларитромицин 500мг, бид, амоксициллин 1000мг, тид, эмчилгээний курс 7d; 3SQT: лансопразол 30мг, bid + амоксициллин 1000мг, bid эмчилгээ 5d, лансопразол 30мг bid, карат 500мг тендер, тинидазол 500мг тендерийг 5 хоногийн турш эмчилсэн. Гурван эмчилгээний дэглэмийн устгалын хувь нь: 55%, 75%, 73% байв. Өндөр тунгийн эмчилгээ ба стандарт гурвалсан эмчилгээний хоорондох ялгаа нь статистикийн хувьд чухал байсан бөгөөд ялгааг SQT-тай харьцуулсан. Статистикийн хувьд ач холбогдолгүй. Мэдээжийн хэрэг, судалгаагаар өндөр тунгаар омепразол ба амоксициллин эмчилгээ нь устгалын түвшинг үр дүнтэй сайжруулаагүй нь CYP2C19 генотиптэй холбоотой байж магадгүй юм. Ихэнх PPI нь CYP2C19 ферментээр метаболизмд ордог тул CYP2C19 генийн метаболитын хүч нь PPI-ийн метаболизмд нөлөөлж болзошгүй. Эсомепразол нь голчлон цитохром P450 3 А4 ферментээр метаболизмд ордог бөгөөд энэ нь CYP2C19 генийн нөлөөг тодорхой хэмжээгээр бууруулдаг. Үүнээс гадна PPI-ээс гадна амоксициллин, рифампицин, фуразолидон, левофлоксацин зэрэг эмийг өндөр тунгаар хэрэглэхийг зөвлөж байна.

Микробын хосолсон бэлдмэл

Стандарт эмчилгээнд бичил биетний экологийн бодис (MEA) нэмэх нь сөрөг үр дагаврыг бууруулах боломжтой боловч Hp-ийн устгалын түвшинг нэмэгдүүлэх эсэх нь маргаантай хэвээр байна. Мета-шинжилгээгээр B. sphaeroides-ийн гурвалсан эмчилгээг дангаар нь гурвалсан эмчилгээтэй хослуулан хэрэглэх нь Hp-ийг устгах түвшинг нэмэгдүүлсэн (4 санамсаргүй хяналттай туршилт, n=915, RR=l.13, 95% CI: 1.05) ~1.21), мөн бууруулж байгааг тогтоожээ. суулгалт зэрэг гаж нөлөө. Жао Баомин нар. Мөн пробиотикуудыг хослуулан хэрэглэх нь эмчилгээний хугацааг богиносгосон ч устгалын хурдыг мэдэгдэхүйц сайжруулдаг болохыг харуулсан. Hp эерэг өвчтөнтэй 85 өвчтөнд хийсэн судалгаагаар 20 мг лактобацилли, 500 мг кларитромицин, 500 мг тинидазол гэсэн 4 бүлэгт санамсаргүй байдлаар хуваасан. , B. cerevisiae, Lactobacillus хосолсон bifidobacteria, 1 долоо хоногийн турш плацебо, долоо хоног бүр шинж тэмдгийн судалгааны асуулга бөглөж 4 долоо хоног, 5-7 долоо хоногийн дараа халдварыг шалгана, судалгаанаас үзэхэд: пробиотик бүлэг ба тав тухтай байдал. Бүлгүүдийн хооронд устгах түвшин ялгаатай байсан ч бүх пробиотик бүлгүүд сөрөг урвалаас урьдчилан сэргийлэхэд хяналтын бүлгийнхээс илүү давуу талтай байсан бөгөөд пробиотик бүлгүүдийн дунд сөрөг урвалын тохиолдлын хувьд мэдэгдэхүйц ялгаа байгаагүй. Пробиотикууд Hp-ийг устгах механизм нь тодорхойгүй хэвээр байгаа бөгөөд өрсөлдөх чадвартай наалдамхай хэсгүүд болон органик хүчил, бактериопептид зэрэг янз бүрийн бодисуудтай хамт дарангуйлах эсвэл идэвхгүйжүүлэх боломжтой. Гэсэн хэдий ч зарим судалгаагаар пробиотикуудыг хослуулан хэрэглэх нь устгах хурдыг сайжруулдаггүй бөгөөд энэ нь антибиотик харьцангуй үр дүнгүй үед л пробиотикуудын нэмэлт нөлөөтэй холбоотой байж болох юм. Хамтарсан пробиотикуудын талаар маш том судалгааны орон зай байсаар байгаа бөгөөд пробиотик бэлдмэлийн төрөл, эмчилгээний курс, заалт, цаг хугацааны талаар нэмэлт судалгаа хийх шаардлагатай байна.

Hp-ийг устгахад нөлөөлдөг хүчин зүйлүүд

Hp-ийг устгахад нөлөөлдөг хэд хэдэн хүчин зүйлд антибиотикт тэсвэртэй байдал, газарзүйн бүс нутаг, өвчтөний нас, тамхи татах байдал, дагаж мөрдөх байдал, эмчилгээний хугацаа, бактерийн нягтрал, архаг атрофийн гастрит, ходоодны хүчлийн концентраци, PPI-д хувь хүний ​​хариу үйлдэл, CYP2C19 генийн полиморфизм зэрэг орно. оршихуй. Нэг хувьсах шинжилгээнд нас, суурьшлын бүс, эм, ходоод гэдэсний өвчин, хавсарсан өвчин, устгалын түүх, PPI, эмчилгээний явц, эмчилгээг дагаж мөрдөх зэрэг нь устгалын хувьтай холбоотой болохыг судалгаагаар тогтоожээ. Үүнээс гадна чихрийн шижин, цусны даралт ихсэх, бөөрний архаг өвчин, элэгний архаг өвчин, уушгины архаг өвчин гэх мэт зарим архаг өвчин нь Hp-ийг устгах түвшинтэй холбоотой байж болно. Гэсэн хэдий ч одоогийн судалгааны үр дүн ижил биш байгаа тул цаашид томоохон хэмжээний судалгаа хийх шаардлагатай байна.