Helicobacter pylori (Hp) ir viena no visbiežāk sastopamajām infekcijas slimībām cilvēkiem. Tā ir daudzu slimību, piemēram, kuņģa čūlas, hroniska gastrīta, kuņģa adenokarcinomas un pat ar gļotādu saistītas limfoīdo audu (MALT) limfomas, riska faktors. Pētījumi liecina, ka Hp izskaušana var samazināt kuņģa vēža risku, palielināt čūlu izārstēšanas rādītājus un pašlaik, ja tā tiek kombinēta ar zālēm, var tieši izskaust Hp. Ir pieejamas dažādas klīniskās izskaušanas iespējas: pirmās izvēles infekcijas ārstēšana ietver standarta trīskāršo terapiju, atkrēpošanas četrkāršo terapiju, secīgu terapiju un vienlaicīgu terapiju. 2007. gadā Amerikas Gastroenteroloģijas koledža apvienoja trīskāršo terapiju ar klaritromicīnu kā pirmās izvēles terapiju cilvēku, kuri nebija saņēmuši klaritromicīnu un kuriem nebija alerģijas pret penicilīnu, izskaušanai. Tomēr pēdējās desmitgadēs standarta trīskāršās terapijas izskaušanas rādītājs vairumā valstu ir bijis ≤80%. Kanādā klaritromicīna rezistences līmenis ir pieaudzis no 1% 1990. gadā līdz 11% 2003. gadā. Ārstēto personu vidū zāļu rezistences līmenis pat pārsniedza 60%. Klaritromicīna rezistence var būt galvenais neveiksmes cēlonis eradikācijā. Māstrihtas IV konsensa ziņojums apgabalos ar augstu rezistenci pret klaritromicīnu (rezistences līmenis virs 15% līdz 20%), aizstājot standarta trīskāršo terapiju ar četrkāršu vai secīgu terapiju ar atkrēpošanas līdzekli un/vai bez krēpām, savukārt karāts Četrkāršo terapiju var izmantot arī kā pirmās izvēles terapiju apgabalos ar zemu rezistenci pret micīnu. Papildus iepriekš minētajām metodēm kā alternatīva pirmās izvēles terapija ir ieteiktas arī lielas PPI devas kopā ar amoksicilīnu vai alternatīvas antibiotikas, piemēram, rifampicīns, furazolidons, levofloksacīns.

Standarta trīskāršās terapijas uzlabošana

1.1 Četrkārša terapija

Samazinoties standarta trīskāršās terapijas izskaušanas rādītājam, četrkāršai terapijai kā līdzeklim ir augsts izskaušanas rādītājs. Šeiks un līdzautori ārstēja 175 pacientus ar Hp infekciju, izmantojot protokola (PP) analīzi un nodomu. Nodoma ārstēt (ITT) analīzes rezultāti novērtēja standarta trīskāršās terapijas izskaušanas rādītāju: PP = 66% (49/74, 95% TI: 55-76), ITT = 62% (49/79, 95% TI: 51-72); četrkāršai terapijai ir augstāks izskaušanas rādītājs: PP = 91% (102/112, 95% TI: 84-95), ITT = 84%: (102/121, 95% TI: 77 ~ 90). Lai gan Hp izskaušanas panākumu rādītājs samazinājās pēc katras neveiksmīgas ārstēšanas, četrkāršai tinktūras ārstēšanai kā līdzeklim pēc standarta trīskāršās terapijas neveiksmes izrādījās augsts izskaušanas rādītājs (95%). Citā pētījumā tika secināts līdzīgs rezultāts: pēc neveiksmīgas standarta trīskāršās terapijas un levofloksacīna trīskāršās terapijas, bārija četrkāršās terapijas izskaušanas rādītājs bija attiecīgi 67% un 65% tiem, kam bija alerģija pret penicilīnu vai kuri bija saņēmuši lielas devas. Pacientiem, kuri lieto cikliskās laktona antibiotikas, priekšroka tiek dota arī atkrēpošanas četrkāršajai terapijai. Protams, tinktūras četrkāršās terapijas lietošanai ir lielāka blakusparādību, piemēram, sliktas dūšas, caurejas, sāpju vēderā, melenas, reiboņa, galvassāpju, metāliskas garšas u.c., varbūtība, taču, tā kā atkrēpošanas līdzeklis tiek plaši izmantots Ķīnā, to ir salīdzinoši viegli iegūt, un tam ir augstāks izskaušanas rādītājs, ko var izmantot kā ārstniecisku līdzekli. Ir vērts to reklamēt klīnikā.

1,2 kvadrātpēdas

SQT tika ārstēts ar PPI + amoksicilīnu 5 dienas, pēc tam ar PPI + klaritromicīnu + metronidazolu 5 dienas. SQT pašlaik ieteicams kā pirmās izvēles Hp eradikācijas terapija. Sešu randomizētu kontrolētu pētījumu (RCT) metaanalīze Korejā, pamatojoties uz SQT, ir 79,4% (ITT) un 86,4% (PP), un HQ SQT eradikācijas rādītājs ir augstāks nekā standarta trīskāršās terapijas gadījumā, 95% CI: 1,403 ~ 2,209), mehānisms var būt tāds, ka pirmās 5 dienas (vai 7 dienas) amoksicilīnu izmanto, lai iznīcinātu klaritromicīna izplūdes kanālu uz šūnu sienas, padarot klaritromicīna iedarbību efektīvāku. SQT bieži lieto kā līdzekli standarta trīskāršās terapijas neveiksmes gadījumā ārzemēs. Tomēr pētījumi liecina, ka trīskāršās terapijas eradikācijas rādītājs (82,8%) ilgākā laika periodā (14 dienas) ir augstāks nekā klasiskās secīgās terapijas gadījumā (76,5%). Vienā pētījumā arī tika atklāts, ka Hp iznīcināšanas rādītājos starp SQT un standarta trīskāršo terapiju nebija būtiskas atšķirības, kas varētu būt saistīts ar augstāku klaritromicīna rezistences līmeni. SQT ārstēšanas kurss ir ilgāks, kas var samazināt pacientu līdzestību, un tas nav piemērots apgabaliem ar augstu rezistenci pret klaritromicīnu, tāpēc SQT var apsvērt, ja tinktūras lietošanai ir kontrindikācijas.

1.3 Kompanjonterapija

Papildterapija ir PPI kombinācijā ar amoksicilīnu, metronidazolu un klaritromicīnu. Metaanalīze parādīja, ka izskaušanas rādītājs bija augstāks nekā standarta trīskāršajai terapijai. Citā metaanalīzē arī tika atklāts, ka izskaušanas rādītājs (90%) bija ievērojami augstāks nekā standarta trīskāršajai terapijai (78%). Māstrihtas IV konsenss liecina, ka SQT vai vienlaicīgu terapiju var lietot, ja nav atkrēpošanas līdzekļu, un abu terapiju izskaušanas rādītāji ir līdzīgi. Tomēr apgabalos, kur klaritromicīns ir rezistents pret metronidazolu, vienlaicīga terapija ir izdevīgāka. Tomēr, tā kā papildterapija sastāv no trīs veidu antibiotikām, antibiotiku izvēle pēc ārstēšanas neveiksmes samazināsies, tāpēc tā nav ieteicama kā pirmais ārstēšanas plāns, izņemot apgabalus, kur klaritromicīns un metronidazols ir rezistenti. Galvenokārt lieto apgabalos ar zemu rezistenci pret klaritromicīnu un metronidazolu.

1.4 lielas devas terapija

Pētījumos atklāts, ka PPI un amoksicilīna devas un/vai lietošanas biežuma palielināšana pārsniedz 90 %. Amoksicilīna baktericīdā iedarbība uz Hp tiek uzskatīta par laika atkarīgu, tāpēc ir efektīvāk palielināt lietošanas biežumu. Otrkārt, ja pH līmenis kuņģī tiek uzturēts no 3 līdz 6, replikāciju var efektīvi kavēt. Kad pH līmenis kuņģī pārsniedz 6, Hp vairs nereplicēsies un ir jutīgs pret amoksicilīnu. Ren et al. veica randomizētus kontrolētus pētījumus ar 117 pacientiem ar Hp pozitīviem pacientiem. Augstas devas grupai tika dots amoksicilīns 1 g trīs reizes dienā un rabeprazols 20 mg divas reizes dienā, bet kontroles grupai tika dots amoksicilīns 1 g trīs reizes dienā un rabeprazols. 10 mg, divas reizes dienā, pēc 2 ārstēšanas nedēļām Hp iznīcināšanas rādītājs augstas devas grupā bija 89,8% (ITT), 93,0% (PP), kas ir ievērojami augstāks nekā kontroles grupā: 75,9% (ITT), 80,0% (PP), P <0,05. Pētījums no Amerikas Savienotajām Valstīm parādīja, ka, lietojot esomeprazolu 40 mg, ld + amoksicilīnu 750 mg, 3 dienas, ITT = 72,2% pēc 14 ārstēšanas dienām, PP = 74,2%. Franceschi et al. retrospektīvi analizēja trīs ārstēšanas metodes: 1. standarta trīskāršā terapija: lansoola 30 mg, divas reizes dienā, klaritromicīns 500 mg, divas reizes dienā, amoksicilīns 1000 mg, divas reizes dienā, 7 dienas; 2. augstas devas terapija: Lansuo karbazols 30 mg, divas reizes dienā, klaritromicīns 500 mg, divas reizes dienā, amoksicilīns 1000 mg, trīs reizes dienā, ārstēšanas kurss ir 7 dienas; 3SQT: lansoprazols 30 mg divas reizes dienā + amoksicilīns 1000 mg divas reizes dienā, ārstēšana 5 dienas, lansoprazols 30 mg divas reizes dienā, karāts. 500 mg divas reizes dienā un tinidazols 500 mg divas reizes dienā tika ārstēti 5 dienas. Trīs ārstēšanas režīmu izskaušanas rādītāji bija: 55%, 75% un 73%. Atšķirība starp lielu devu terapiju un standarta trīskāršo terapiju bija statistiski nozīmīga, un atšķirība tika salīdzināta ar SQT. Nav statistiski nozīmīga. Protams, pētījumi ir parādījuši, ka lielu devu omeprazola un amoksicilīna terapija efektīvi neuzlaboja izskaušanas rādītājus, iespējams, CYP2C19 genotipa dēļ. Lielāko daļu PPI metabolizē CYP2C19 enzīms, tāpēc CYP2C19 gēna metabolīta stiprums var ietekmēt PPI metabolismu. Esomeprazolu galvenokārt metabolizē citohroma P450 3 A4 enzīms, kas zināmā mērā var mazināt CYP2C19 gēna ietekmi. Turklāt papildus PPI kā lielas devas ārstēšanas alternatīva ieteicams lietot arī amoksicilīnu, rifampicīnu, furazolidonu, levofloksacīnu.

Kombinēts mikrobu preparāts

Mikrobiālo ekoloģisko aģentu (MEA) pievienošana standarta terapijai var mazināt blakusparādības, taču joprojām ir strīdīgi par to, vai Hp iznīcināšanas ātrumu var palielināt. Metaanalīzē tika atklāts, ka B. sphaeroides trīskāršā terapija kombinācijā ar trīskāršo terapiju vienu pašu palielināja Hp iznīcināšanas ātrumu (4 randomizēti kontrolēti pētījumi, n = 915, RR = 1,13, 95% TI: 1,05) ~1,21), kā arī mazināja blakusparādības, tostarp caureju. Džao Baomins un līdzautori arī parādīja, ka probiotiku kombinācija var ievērojami uzlabot iznīcināšanas ātrumu, pat pēc ārstēšanas kursa saīsināšanas joprojām pastāv augsts iznīcināšanas līmenis. Pētījumā, kurā piedalījās 85 pacienti ar Hp pozitīviem pacientiem, tie tika nejaušināti iedalīti 4 grupās: Lactobacillus 20 mg divas reizes dienā, klaritromicīns 500 mg divas reizes dienā un tinidazols 500 mg divas reizes dienā. , B. cerevisiae, Lactobacillus kombinācijā ar bifidobaktērijām, placebo 1 nedēļu, katru nedēļu 4 nedēļas aizpilda anketu par simptomu izpēti, 5 līdz 7 nedēļas vēlāk, lai pārbaudītu infekciju, pētījumā tika atklāts: probiotiķu grupa un komforta grupa. Starp grupām nebija būtiskas atšķirības izskaušanas ātrumā, taču visas probiotiķu grupas bija izdevīgākas blakusparādību novēršanā nekā kontroles grupa, un starp probiotiķu grupām nebija būtiskas atšķirības blakusparādību sastopamībā. Mehānisms, ar kuru probiotiķi izskauž Hp, joprojām nav skaidrs, un tas var kavēt vai inaktivēt konkurējošas adhēzijas vietas un dažādas vielas, piemēram, organiskās skābes un bakteriopeptīdus. Tomēr daži pētījumi ir atklājuši, ka probiotiķu kombinācija neuzlabo izskaušanas ātrumu, kas var būt saistīts ar probiotiķu papildu efektu tikai tad, ja antibiotikas ir relatīvi neefektīvas. Locītavu probiotiķu jomā joprojām ir lielas pētniecības iespējas, un ir nepieciešami turpmāki pētījumi par probiotiķu preparātu veidiem, ārstēšanas kursiem, indikācijām un lietošanas laiku.

Faktori, kas ietekmē Hp iznīcināšanas ātrumu

Vairāki faktori, kas ietekmē Hp izskaušanu, ir rezistence pret antibiotikām, ģeogrāfiskais reģions, pacienta vecums, smēķēšanas statuss, atbilstība ārstēšanas kursam, ārstēšanas laiks, baktēriju blīvums, hronisks atrofisks gastrīts, kuņģa skābes koncentrācija, individuālā reakcija uz PPI un CYP2C19 gēna polimorfisms. Pētījumos ir ziņots, ka vienfaktora analīzē vecums, dzīvesvieta, medikamenti, kuņģa-zarnu trakta slimības, komorbiditāte, izskaušanas vēsture, PPI, ārstēšanas kurss un ārstēšanas ievērošana ir saistīti ar izskaušanas rādītājiem. Turklāt dažas potenciālas hroniskas slimības, piemēram, diabēts, hipertensija, hroniska nieru slimība, hroniska aknu slimība un hroniska plaušu slimība, var būt saistītas arī ar Hp izskaušanas rādītāju. Tomēr pašreizējā pētījuma rezultāti nav vienādi, un ir nepieciešami turpmāki plaša mēroga pētījumi.