Helicobacter pylori (Hp) ადამიანებში ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული ინფექციური დაავადებაა. ის მრავალი დაავადების რისკ-ფაქტორია, როგორიცაა კუჭის წყლული, ქრონიკული გასტრიტი, კუჭის ადენოკარცინომა და ლორწოვან გარსთან ასოცირებული ლიმფოიდური ქსოვილის (MALT) ლიმფომა. კვლევებმა აჩვენა, რომ Hp-ის აღმოფხვრა ამცირებს კუჭის კიბოს რისკს, ზრდის წყლულების განკურნების მაჩვენებელს და ამჟამად საჭიროა მისი კომბინაცია პრეპარატებთან, რომლებსაც შეუძლიათ Hp-ის პირდაპირ აღმოფხვრა. კლინიკური აღმოფხვრის მრავალი ვარიანტი არსებობს: ინფექციის პირველი რიგის მკურნალობა მოიცავს სტანდარტულ სამმაგი თერაპიას, ამოსახველებელ ოთხმაგ თერაპიას, თანმიმდევრულ თერაპიას და თანმხლებ თერაპიას. 2007 წელს ამერიკის გასტროენტეროლოგიის კოლეჯმა სამმაგი თერაპია კლარითრომიცინთან გააერთიანა, როგორც პირველი რიგის თერაპია იმ ადამიანების აღმოსაფხვრელად, რომლებსაც არ მიუღიათ კლარითრომიცინი და არ ჰქონდათ პენიცილინზე ალერგია. თუმცა, ბოლო ათწლეულების განმავლობაში, სტანდარტული სამმაგი თერაპიის აღმოფხვრის მაჩვენებელი ≤80% იყო უმეტეს ქვეყნებში. კანადაში კლარითრომიცინის მიმართ რეზისტენტობის მაჩვენებელი 1990 წლის 1%-დან 2003 წლის 11%-მდე გაიზარდა. ნამკურნალებ პირებს შორის წამლის მიმართ რეზისტენტობის მაჩვენებელი 60%-საც კი აღემატებოდა. კლარითრომიცინის მიმართ რეზისტენტობა შესაძლოა ერადიკაციის წარუმატებლობის მთავარი მიზეზი იყოს. მაასტრიხტის IV კონსენსუსის ანგარიშის თანახმად, კლარითრომიცინის მიმართ მაღალი რეზისტენტობის მქონე რაიონებში (რეზისტენტობის მაჩვენებელი 15%-დან 20%-მდე), სტანდარტული სამმაგი თერაპიის ჩანაცვლება ხდება ოთხმაგი ან თანმიმდევრული თერაპიით ამოსახველებელი საშუალებებით და/ან ნახველის გარეშე, ხოლო კარატის ოთხმაგი თერაპია ასევე შეიძლება გამოყენებულ იქნას პირველი რიგის თერაპიის სახით იმ რაიონებში, სადაც მიცინის მიმართ დაბალი რეზისტენტობაა. ზემოთ ჩამოთვლილი მეთოდების გარდა, პირველი რიგის მკურნალობის ალტერნატიულ მეთოდად ასევე შემოთავაზებულია პროტონული ტუმბოს ინჰალაციის მაღალი დოზები ამოქსიცილინის ან ალტერნატიული ანტიბიოტიკების, როგორიცაა რიფამპიცინი, ფურაზოლიდონი, ლევოფლოქსაცინი, გამოყენება.

სტანდარტული სამმაგი თერაპიის გაუმჯობესება

1.1 ოთხმაგი თერაპია

სტანდარტული სამმაგი თერაპიის ერადიკაციის მაჩვენებლის შემცირების გამო, ოთხმაგი თერაპიის ერადიკაციის მაღალი მაჩვენებელია. შაიხმა და სხვებმა Hp ინფექციის მქონე 175 პაციენტი უმკურნალეს პროტოკოლის (PP) ანალიზისა და განზრახვის გამოყენებით. მკურნალობის განზრახვის (ITT) ანალიზის შედეგებმა შეაფასა სტანდარტული სამმაგი თერაპიის ერადიკაციის მაჩვენებელი: PP=66% (49/74, 95% CI: 55-76), ITT=62% (49/79, 95% CI: 51-72); ოთხმაგი თერაპიის ერადიკაციის უფრო მაღალი მაჩვენებელია: PP = 91% (102/112, 95% CI: 84-95), ITT = 84%: (102/121, 95% CI: 77 ~ 90). მიუხედავად იმისა, რომ Hp-ის ერადიკაციის წარმატების მაჩვენებელი მცირდებოდა თითოეული წარუმატებელი მკურნალობის შემდეგ, ნაყენის ოთხმაგი მკურნალობის ერადიკაციის მაღალი მაჩვენებელი (95%) აღმოჩნდა სტანდარტული სამმაგი თერაპიის წარუმატებლობის შემდეგ. კიდევ ერთმა კვლევამ მსგავს დასკვნამდე მივიდა: სტანდარტული სამმაგი თერაპიისა და ლევოფლოქსაცინის სამმაგი თერაპიის წარუმატებლობის შემდეგ, ბარიუმის ოთხმაგი თერაპიის ერადიკაციის მაჩვენებელი შესაბამისად 67% და 65% იყო იმ პირებში, რომლებსაც ჰქონდათ ალერგია პენიცილინის მიმართ ან მიიღეს დიდი რაოდენობით ციკლური ლაქტონის ანტიბიოტიკები. ციკლური ლაქტონის ანტიბიოტიკების მქონე პაციენტებში ასევე სასურველია ოთხმაგი ამოსახველებელი თერაპია. რა თქმა უნდა, ოთხმაგი ამოსახველებელი თერაპიის გამოყენებას უფრო მაღალი ალბათობა აქვს გვერდითი მოვლენების, როგორიცაა გულისრევა, დიარეა, მუცლის ტკივილი, მელენა, თავბრუსხვევა, თავის ტკივილი, მეტალის გემო და ა.შ., მაგრამ იმის გამო, რომ ამოსახველებელი საშუალება ფართოდ გამოიყენება ჩინეთში, მისი მიღება შედარებით ადვილია და აქვს უფრო მაღალი აღმოფხვრის მაჩვენებელი, რაც შეიძლება გამოყენებულ იქნას როგორც სამკურნალო საშუალება. ღირს მისი კლინიკაში პოპულარიზაცია.

1.2 კვ. ტონა

SQT მკურნალობდა პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორით + ამოქსიცილინით 5 დღის განმავლობაში, შემდეგ კი პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორით + კლარითრომიცინი + მეტრონიდაზოლით 5 დღის განმავლობაში. SQT ამჟამად რეკომენდებულია, როგორც Hp-ის პირველი რიგის ერადიკაციული თერაპია. კორეაში ჩატარებული ექვსი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევის (RCT) მეტაანალიზი, რომელიც დაფუძნებულია SQT-ზე, აჩვენებს SQT-ის 79.4%-ს (ITT) და 86.4%-ს (PP), და HQ ერადიკაციას. მაჩვენებელი უფრო მაღალია, ვიდრე სტანდარტული სამმაგი თერაპიის შემთხვევაში, 95% CI: 1.403 ~ 2.209), მექანიზმი შეიძლება იყოს ის, რომ პირველი 5 (ან 7) დღე იყენებს ამოქსიცილინს უჯრედის კედელზე კლარითრომიცინის გამოდევნის არხის გასანადგურებლად, რაც კლარითრომიცინის ეფექტს უფრო ეფექტურს ხდის. SQT ხშირად გამოიყენება, როგორც სტანდარტული სამმაგი თერაპიის წარუმატებლობის სამკურნალო საშუალება საზღვარგარეთ. თუმცა, კვლევებმა აჩვენა, რომ სამმაგი თერაპიის ერადიკაციის მაჩვენებელი (82.8%) ხანგრძლივი დროის განმავლობაში (14 დღე) უფრო მაღალია, ვიდრე კლასიკური თანმიმდევრული თერაპიის შემთხვევაში (76.5%). ერთმა კვლევამ ასევე აჩვენა, რომ SQT-სა და სტანდარტულ სამმაგ თერაპიას შორის Hp-ის აღმოფხვრის მაჩვენებლებში მნიშვნელოვანი განსხვავება არ იყო, რაც შესაძლოა კლარითრომიცინის მიმართ რეზისტენტობის უფრო მაღალ მაჩვენებელთან იყოს დაკავშირებული. SQT-ს მკურნალობის უფრო ხანგრძლივი კურსი აქვს, რამაც შეიძლება შეამციროს პაციენტის მორჩილება და არ არის შესაფერისი კლარითრომიცინის მიმართ მაღალი რეზისტენტობის მქონე რეგიონებისთვის, ამიტომ SQT შეიძლება განიხილებოდეს ნაყენის გამოყენების უკუჩვენებების არსებობისას.

1.3 თანმხლები თერაპია

თანმხლები თერაპიაა პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორები (PPI) ამოქსიცილინთან, მეტრონიდაზოლთან და კლარითრომიცინთან ერთად. მეტაანალიზმა აჩვენა, რომ ერადიკაციის მაჩვენებელი უფრო მაღალი იყო, ვიდრე სტანდარტული სამმაგი თერაპიის. კიდევ ერთმა მეტაანალიზმა ასევე აჩვენა, რომ ერადიკაციის მაჩვენებელი (90%) მნიშვნელოვნად მაღალი იყო, ვიდრე სტანდარტული სამმაგი თერაპიის (78%). მაასტრიხტის IV კონსენსუსი ვარაუდობს, რომ ამოსახველებელი საშუალებების არარსებობის შემთხვევაში შესაძლებელია SQT-ის ან თანმხლები თერაპიის გამოყენება და ორივე თერაპიის ერადიკაციის მაჩვენებლები მსგავსია. თუმცა, იმ ადგილებში, სადაც კლარითრომიცინი რეზისტენტულია მეტრონიდაზოლის მიმართ, ის უფრო მომგებიანია თანმხლები თერაპიის გამოყენებით. თუმცა, რადგან თანმხლები თერაპია სამი სახის ანტიბიოტიკისგან შედგება, ანტიბიოტიკების არჩევანი შემცირდება მკურნალობის წარუმატებლობის შემდეგ, ამიტომ ის არ არის რეკომენდებული, როგორც მკურნალობის პირველი გეგმა, გარდა იმ ტერიტორიებისა, სადაც კლარითრომიცინი და მეტრონიდაზოლი რეზისტენტულია. ძირითადად გამოიყენება იმ ადგილებში, სადაც კლარითრომიცინისა და მეტრონიდაზოლის მიმართ დაბალი რეზისტენტობაა.

1.4 მაღალი დოზით თერაპია

კვლევებმა აჩვენა, რომ პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორების და ამოქსიცილინის დოზის და/ან მიღების სიხშირის გაზრდა 90%-ზე მეტია. ამოქსიცილინის ბაქტერიციდული ეფექტი Hp-ზე დროზე დამოკიდებულად ითვლება და, შესაბამისად, უფრო ეფექტურია მიღების სიხშირის გაზრდა. მეორეც, როდესაც კუჭში pH შენარჩუნებულია 3-დან 6-მდე, რეპლიკაცია შეიძლება ეფექტურად შეფერხდეს. როდესაც კუჭში pH აღემატება 6-ს, Hp აღარ რეპლიკაციას განიცდის და მგრძნობიარეა ამოქსიცილინის მიმართ. რენმა და სხვებმა ჩაატარეს რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევები 117 პაციენტზე, რომელთა Hp-დადებითი პაციენტები იყვნენ. მაღალი დოზის ჯგუფს მიეცა ამოქსიცილინი 1 გ, სამჯერ დღეში და რაბეპრაზოლი 20 მგ, ორჯერ დღეში, ხოლო საკონტროლო ჯგუფს მიეცა ამოქსიცილინი 1 გ, სამჯერ დღეში და რაბეპრაზოლი 10 მგ, ორჯერ დღეში. მკურნალობის 2 კვირის შემდეგ, მაღალი დოზის ჯგუფის Hp-ის ერადიკაციის მაჩვენებელი იყო 89.8% (ITT), 93.0% (PP), მნიშვნელოვნად მაღალი, ვიდრე საკონტროლო ჯგუფში: 75.9% (ITT), 80.0% (PP), P <0.05. ამერიკის შეერთებულ შტატებში ჩატარებულმა კვლევამ აჩვენა, რომ ეზომეპრაზოლის 40 მგ, ld + ამოქსიცილინი 750 მგ, 3 დღე, ITT = 72.2% მკურნალობის 14 დღიანი პერიოდის შემდეგ, PP = 74.2%. ფრანჩესკი და სხვ. რეტროსპექტულად გააანალიზეს სამი მკურნალობა: 1 სტანდარტული სამმაგი თერაპია: ლანსულა 30 მგ, bid, კლარითრომიცინი 500 მგ, bid, ამოქსიცილინი 1000 მგ, bid, 7d; 2 მაღალი დოზით თერაპია: ლანსუო კარბაზოლი 30 მგ, bid, კლარითრომიცინი 500 მგ, bid, ამოქსიცილინი 1000 მგ, tid, მკურნალობის კურსი 7d; 3SQT: ლანსოპრაზოლი 30 მგ, bid + ამოქსიცილინი 1000 მგ, bid, მკურნალობა 5d, ლანსოპრაზოლი 30 მგ bid, კარატი. 500 მგ bid და ტინიდაზოლი 500 მგ bid მკურნალობა 5 დღის განმავლობაში მიმდინარეობდა. სამი მკურნალობის რეჟიმის ერადიკაციის მაჩვენებლები იყო: 55%, 75% და 73%. მაღალი დოზით თერაპიასა და სტანდარტულ სამმაგ თერაპიას შორის განსხვავება სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი იყო და ეს განსხვავება შედარებული იყო SQT-თან. სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი არ იყო. რა თქმა უნდა, კვლევებმა აჩვენა, რომ მაღალი დოზით ომეპრაზოლის და ამოქსიცილინის თერაპია ეფექტურად არ აუმჯობესებდა ერადიკაციის მაჩვენებლებს, სავარაუდოდ, CYP2C19 გენოტიპის გამო. პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორების უმეტესობა მეტაბოლიზდება CYP2C19 ფერმენტით, ამიტომ CYP2C19 გენის მეტაბოლიტის სიძლიერემ შეიძლება გავლენა მოახდინოს პროტონული ტუმბოს მეტაბოლიზმზე. ეზომეპრაზოლი ძირითადად მეტაბოლიზდება ციტოქრომ P450 3 A4 ფერმენტით, რომელსაც შეუძლია გარკვეულწილად შეამციროს CYP2C19 გენის გავლენა. გარდა ამისა, პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორების გარდა, მაღალი დოზით მკურნალობის ალტერნატივად ასევე რეკომენდებულია ამოქსიცილინი, რიფამპიცინი, ფურაზოლიდონი, ლევოფლოქსაცინი.

კომბინირებული მიკრობული პრეპარატი

მიკრობული ეკოლოგიური აგენტების (MEA) სტანდარტულ თერაპიაში დამატებამ შეიძლება შეამციროს გვერდითი რეაქციები, თუმცა, საკამათოა, შესაძლებელია თუ არა Hp-ის ერადიკაციის მაჩვენებლის გაზრდა. მეტაანალიზმა აჩვენა, რომ B. sphaeroides-ის სამმაგი თერაპია მხოლოდ სამმაგი თერაპიის კომბინაციამ გაზარდა Hp-ის ერადიკაციის მაჩვენებელი (4 რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევა, n=915, RR=l.13, 95% CI: 1.05) ~1.21), ასევე შეამცირა გვერდითი რეაქციები, მათ შორის დიარეა. ჟაო ბაომინმა და სხვებმა ასევე აჩვენეს, რომ პრობიოტიკების კომბინაციამ შეიძლება მნიშვნელოვნად გააუმჯობესოს ერადიკაციის მაჩვენებელი, მკურნალობის კურსის შემცირების შემდეგაც კი, ერადიკაციის მაჩვენებელი მაინც მაღალია. კვლევაში, რომელშიც Hp-დადებითი პაციენტები მონაწილეობდნენ, 85 პაციენტი რანდომიზებული იყო 4 ჯგუფად: Lactobacillus 20 მგ ორჯერ დღეში, კლარითრომიცინი 500 მგ ორჯერ დღეში და ტინიდაზოლი 500 მგ ორჯერ დღეში. , B. cerevisiae, Lactobacillus ბიფიდობაქტერიებთან ერთად, პლაცებო 1 კვირის განმავლობაში, სიმპტომების კვლევის შესახებ კითხვარის შევსება ყოველ კვირას 4 კვირის განმავლობაში, 5-დან 7 კვირამდე ინფექციის შესამოწმებლად, კვლევამ აჩვენა: პრობიოტიკების ჯგუფი და კომფორტი. ჯგუფებს შორის აღმოფხვრის მაჩვენებელში მნიშვნელოვანი განსხვავება არ დაფიქსირებულა, მაგრამ ყველა პრობიოტიკულ ჯგუფს უფრო მეტი უპირატესობა ჰქონდა გვერდითი რეაქციების პრევენციის თვალსაზრისით, ვიდრე საკონტროლო ჯგუფს და გვერდითი რეაქციების სიხშირეში მნიშვნელოვანი განსხვავება არ დაფიქსირებულა პრობიოტიკულ ჯგუფებს შორის. მექანიზმი, რომლითაც პრობიოტიკები ანადგურებენ Hp-ს, ჯერ კიდევ გაურკვეველია და შეიძლება თრგუნავდეს ან ინაქტივირდეს კონკურენტული ადჰეზიის უბნებით და სხვადასხვა ნივთიერებებით, როგორიცაა ორგანული მჟავები და ბაქტერიოპეპტიდები. თუმცა, ზოგიერთმა კვლევამ აჩვენა, რომ პრობიოტიკების კომბინაცია არ აუმჯობესებს აღმოფხვრის მაჩვენებელს, რაც შეიძლება დაკავშირებული იყოს პრობიოტიკების დამატებით ეფექტთან მხოლოდ მაშინ, როდესაც ანტიბიოტიკები შედარებით არაეფექტურია. ერთობლივი პრობიოტიკების კვლევისთვის ჯერ კიდევ დიდი ადგილია და საჭიროა შემდგომი კვლევა პრობიოტიკური პრეპარატების ტიპებზე, მკურნალობის კურსებზე, ჩვენებებსა და დროზე.

ფაქტორები, რომლებიც გავლენას ახდენენ Hp-ის აღმოფხვრის მაჩვენებელზე

ჰემოპოტენზიური დაავადების აღმოფხვრაზე მოქმედი რამდენიმე ფაქტორია ანტიბიოტიკების მიმართ რეზისტენტობა, გეოგრაფიული რეგიონი, პაციენტის ასაკი, მოწევის სტატუსი, შესაბამისობა, მკურნალობის დრო, ბაქტერიული სიმკვრივე, ქრონიკული ატროფიული გასტრიტი, კუჭის მჟავას კონცენტრაცია, ინდივიდუალური რეაქცია პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორებზე და CYP2C19 გენის პოლიმორფიზმი. კვლევებმა აჩვენა, რომ უნივარიაციულ ანალიზში ასაკი, საცხოვრებელი ადგილი, მედიკამენტები, კუჭ-ნაწლავის დაავადება, თანმხლები დაავადებები, აღმოფხვრის ისტორია, პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორი, მკურნალობის მიმდინარეობა და მკურნალობის დაცვა დაკავშირებულია აღმოფხვრის მაჩვენებლებთან. გარდა ამისა, ზოგიერთი პოტენციური ქრონიკული დაავადება, როგორიცაა დიაბეტი, ჰიპერტენზია, თირკმლის ქრონიკული დაავადება, ღვიძლის ქრონიკული დაავადება და ფილტვების ქრონიკული დაავადება, ასევე შეიძლება დაკავშირებული იყოს ჰემოპოტენზიური დაავადების აღმოფხვრის მაჩვენებელთან. თუმცა, ამჟამინდელი კვლევის შედეგები არ არის იგივე და საჭიროა შემდგომი მასშტაბური კვლევები.