ヘリコバクター・ピロリ（Hp）は、ヒトで最も一般的な感染症の1つです。胃潰瘍、慢性胃炎、胃腺癌、さらには粘膜関連リンパ組織（MALT）リンパ腫など、多くの疾患のリスク因子です。研究によると、Hpの除菌は胃癌のリスクを減らし、潰瘍の治癒率を高めることができ、現在ではHpを直接除菌できる薬剤と併用する必要があります。臨床的な除菌方法にはさまざまな選択肢があり、感染に対する第一選択治療には、標準三剤併用療法、去痰四剤併用療法、逐次療法、および併用療法が含まれます。2007年、米国消化器病学会は、クラリスロマイシンを投与されたことがなく、ペニシリンアレルギーのない人の除菌の第一選択療法として、三剤併用療法とクラリスロマイシンを併用しました。しかし、ここ数十年、標準三剤併用療法の除菌率はほとんどの国で80%以下となっています。カナダでは、クラリスロマイシンの耐性率は1990年の1%から2003年には11%に上昇しました。治療を受けた人のうち、薬剤耐性率は60%を超えると報告されています。クラリスロマイシン耐性は、除菌失敗の主な原因である可能性があります。マーストリヒトIVコンセンサスレポートでは、クラリスロマイシンに対する耐性が高い地域（耐性率が15%から20%を超える地域）では、標準的な3剤併用療法を去痰薬および/または無痰の4剤併用療法または逐次療法に置き換える一方、クラリスロマイシンに対する耐性が低い地域では、4剤併用療法を第一選択療法として使用することもできます。上記の方法に加えて、高用量のPPIとアモキシシリン、またはリファンピシン、フラゾリドン、レボフロキサシンなどの代替抗生物質も、代替の第一選択治療として提案されています。

標準三剤併用療法の改善

1.1 四剤併用療法

標準三剤併用療法の除菌率が低下するにつれて、治療法として四剤併用療法は高い除菌率を示します。Shaikhらは、プロトコル遵守解析（PP）と治療意図解析を用いて、Hp感染症患者175人を治療しました。治療意図解析（ITT）の結果は、標準三剤併用療法の除菌率を評価しました。PP=66%（49/74、95% CI：55-76）、ITT=62%（49/79、95% CI：51-72）。四剤併用療法の除菌率はさらに高く、PP=91%（102/112、95% CI：84-95）、ITT=84%（102/121、95% CI：77〜90）でした。治療失敗ごとに Hp 除菌の成功率は低下するものの、チンキ剤の 4 剤治療は、標準 3 剤治療失敗後の治療法として高い除菌率 (95%) を示すことが証明されています。別の研究でも同様の結論に達しました。標準 3 剤治療とレボフロキサシン 3 剤治療が失敗した後、ペニシリンにアレルギーのある患者または大量の環状ラクトン系抗生物質を投与された患者では、バリウム 4 剤治療の除菌率はそれぞれ 67% と 65% でした。去痰薬 4 剤治療も好まれています。もちろん、チンキ剤 4 剤治療では、吐き気、下痢、腹痛、黒色便、めまい、頭痛、金属味などの副作用が発生する可能性が高くなりますが、去痰薬は中国で広く使用されており、比較的入手しやすく、除菌率も高いため、治療法として使用できます。臨床で普及させる価値があります。

1.2 SQT

SQTはPPI + アモキシシリンで5日間治療した後、PPI + クラリスロマイシン + メトロニダゾールで5日間治療した。SQTは現在、Hpの第一選択除菌療法として推奨されている。韓国で行われたSQTに基づく6件のランダム化比較試験（RCT）のメタアナリシスでは、HQの除菌率は79.4%（ITT）および86.4%（PP）であり、SQTの除菌率は標準三剤併用療法よりも高く（95% CI: 1.403 ~ 2.209）、そのメカニズムは、最初の5日間（または7日間）にアモキシシリンを使用して細胞壁のクラリスロマイシン排出チャネルを破壊し、クラリスロマイシンの効果を高めることにあると考えられる。SQTは海外では標準三剤併用療法が失敗した場合の治療法としてよく使用されている。しかし、研究によると、長期間（14日間）にわたる三剤併用療法の除菌率（82.8%）は、従来の逐次療法（76.5%）よりも高いことが示されています。また、ある研究では、SQTと標準的な三剤併用療法の間でHp除菌率に有意差がないことが判明しており、これはクラリスロマイシン耐性率の高さに関連している可能性があります。SQTは治療期間が長いため、患者の服薬遵守率が低下する可能性があり、クラリスロマイシンに対する耐性が高い地域には適していません。したがって、SQTはチンキ剤の使用が禁忌である場合に検討されるべきです。

1.3 補助療法

併用療法は、PPIとアモキシシリン、メトロニダゾール、クラリスロマイシンの併用療法です。メタアナリシスでは、除菌率が標準三剤併用療法よりも高いことが示されました。別のメタアナリシスでも、除菌率（90%）が標準三剤併用療法（78%）よりも有意に高いことが分かりました。マーストリヒトIVコンセンサスでは、去痰薬がない場合、SQTまたは併用療法を使用できると示唆しており、2つの療法の除菌率は同程度です。ただし、クラリスロマイシンがメトロニダゾールに耐性を示す地域では、併用療法の方が有利です。しかし、併用療法は3種類の抗生物質から構成されるため、治療失敗後に抗生物質の選択肢が狭まるため、クラリスロマイシンとメトロニダゾールに耐性を示す地域を除いて、最初の治療計画としては推奨されません。主にクラリスロマイシンとメトロニダゾールに対する耐性が低い地域で使用されます。

1.4 高用量療法

研究では、PPIとアモキシシリンの投与量および/または投与頻度を増やすと90%以上になることがわかりました。アモキシシリンのHpに対する殺菌効果は時間依存性であると考えられており、そのため投与頻度を増やす方が効果的です。第二に、胃内のpHが3～6に維持されると、複製を効果的に阻害できます。胃内のpHが6を超えると、Hpは複製しなくなり、アモキシシリンに感受性になります。Renらは、Hp陽性患者117人を対象にランダム化比較試験を実施しました。高用量群にはアモキシシリン1gを1日3回、ラベプラゾール20mgを1日2回投与し、対照群にはアモキシシリン1gを1日3回、ラベプラゾールを投与しました。 10mg、1日2回、2週間の治療後、高用量群のHp除菌率は89.8%（ITT）、93.0%（PP）で、対照群の75.9%（ITT）、80.0%（PP）よりも有意に高かった（P <0.05）。米国からの研究では、エソメプラゾール40mg、1日1回＋アモキシシリン750mg、3日間の使用で、14日間の治療後ITT = 72.2%、PP = 74.2%であったことが示された。Franceschiらは、3つの治療法を遡​​及的に分析した：1つの標準三剤併用療法：ランソーラ30mg、1日2回、クラリスロマイシン500mg、1日2回、アモキシシリン1000mg、1日2回、7日間。 2 高用量療法: ランソプラゾール 30mg を 1日2回、クラリスロマイシン 500mg を 1日2回、アモキシシリン 1000mg を 1日3回、治療期間は 7 日間。3SQT: ランソプラゾール 30mg を 1日2回 + アモキシシリン 1000mg を 1日2回、5 日間治療し、ランソプラゾール 30mg を 1日2回、クラリスロマイシン 500mg を 1日2回、およびチニダゾール 500mg を 1日2回、5 日間治療した。3 つの治療レジメンの除菌率は、それぞれ 55%、75%、73% であった。高用量療法と標準三剤併用療法との差は統計的に有意であったが、SQT との比較では統計的に有意ではなかった。もちろん、研究では、高用量のオメプラゾールとアモキシシリン療法では除菌率が効果的に改善されないことが示されており、これはおそらくCYP2C19遺伝子型によるものと考えられます。ほとんどのPPIはCYP2C19酵素によって代謝されるため、CYP2C19遺伝子の代謝産物の強さがPPIの代謝に影響を与える可能性があります。エソメプラゾールは主にチトクロムP450 3 A4酵素によって代謝されるため、CYP2C19遺伝子の影響をある程度軽減できます。さらに、PPIに加えて、アモキシシリン、リファンピシン、フラゾリドン、レボフロキサシンも高用量治療の代替薬として推奨されています。

複合微生物製剤

標準治療に微生物生態剤（MEA）を追加すると副作用を軽減できますが、Hp除菌率を高めることができるかどうかはまだ議論の余地があります。メタアナリシスでは、B. sphaeroidesの三剤併用療法と三剤併用療法単独療法を組み合わせるとHp除菌率が向上し（4件のランダム化比較試験、n=915、RR=1.13、95% CI: 1.05～1.21）、下痢などの副作用も軽減されることが分かりました。Zhao Baominらは、プロバイオティクスの併用により除菌率が大幅に向上し、治療期間を短縮しても除菌率は高いままであることも示しました。Hp陽性患者85人を対象とした研究では、ラクトバチルス20mgを1日2回、クラリスロマイシン500mgを1日2回、チニダゾール500mgを1日2回投与する4つのグループにランダムに割り付けました。 1週間、B. cerevisiae、ビフィズス菌と組み合わせた乳酸菌、プラセボを投与し、4週間、毎週症状調査の質問票に記入し、5〜7週間後に感染を確認したところ、プロバイオティクス群とコンフォート群の間で除菌率に有意差はなかったが、すべてのプロバイオティクス群は対照群よりも副作用の予防に有利であり、プロバイオティクス群間では副作用の発生率に有意差はなかった。プロバイオティクスがHpを除菌するメカニズムはまだ不明であり、競合する付着部位や有機酸やバクテリオペプチドなどのさまざまな物質で阻害または不活性化する可能性がある。しかし、いくつかの研究では、プロバイオティクスの組み合わせでは除菌率が改善されないことがわかっており、これは抗生物質が比較的効果がない場合にのみプロバイオティクスの追加効果に関連している可能性がある。関節プロバイオティクスにはまだ大きな研究の余地があり、プロバイオティクス製剤の種類、治療コース、適応症、投与時期などについて、さらなる研究が必要である。

HP除菌率に影響を与える要因

Hp除菌に影響を与える要因には、抗生物質耐性、地理的地域、患者の年齢、喫煙状況、服薬遵守、治療期間、細菌密度、慢性萎縮性胃炎、胃酸濃度、PPIに対する個々の反応、およびCYP2C19遺伝子多型などがある。研究によると、単変量解析では、年齢、居住地域、投薬、胃腸疾患、併存疾患、除菌歴、PPI、治療コース、および治療遵守が除菌率と関連していることが報告されている。さらに、糖尿病、高血圧、慢性腎臓病、慢性肝疾患、慢性肺疾患などの潜在的な慢性疾患もHp除菌率と関連している可能性がある。しかし、現在の研究結果は同じではなく、さらなる大規模な研究が必要である。