ヘリコバクターピロリ（Hp）は、ヒトで最も一般的な感染症の1つです。胃潰瘍、慢性胃炎、胃腺癌、さらには粘膜関連リンパ組織（MALT）リンパ腫など、多くの疾患の危険因子です。研究によると、Hpの除菌は胃癌のリスクを減らし、潰瘍の治癒率を高め、現在Hpを直接除菌できる薬剤との併用が必要です。臨床除菌にはさまざまな選択肢があります。感染症の第一選択治療には、標準的な3剤併用療法、去痰薬4剤併用療法、逐次療法、同時療法が含まれます。2007年、米国消化器病学会は、クラリスロマイシンを投与されたことがなく、ペニシリンアレルギーもない人の除菌のための第一選択療法として、3剤併用療法とクラリスロマイシンを組み合わせました。しかし、ここ数十年、標準的な3剤併用療法の除菌率はほとんどの国で80％以下になっています。カナダでは、クラリスロマイシン耐性率が1990年の1％から2003年の11％に増加しました。治療を受けた個人のうち、薬剤耐性率は60％を超えると報告されました。クラリスロマイシン耐性は、除菌失敗の主な原因である可能性があります。マーストリヒトIVコンセンサスレポートでは、クラリスロマイシン耐性が高い地域（耐性率が15％〜20％を超える）では、標準的な3剤併用療法を去痰薬および/または痰なしの4剤併用療法に置き換えており、マイシン耐性が低い地域では、カラット4剤併用療法も第一選択療法として使用できます。上記の方法に加えて、高用量のPPIとアモキシシリン、またはリファンピシン、フラゾリドン、レボフロキサシンなどの代替抗生物質も、代替の第一選択治療として提案されています。

標準的な3剤併用療法の改善

1.1 4剤併用療法

標準的な3剤併用療法の除菌率が低下する中、4剤併用療法は高い除菌率を有する治療法として注目されています。Shaikhらは、Hp感染症患者175名をPP（per protocol）解析とITT（intention to treat）解析を用いて治療しました。ITT解析の結果、標準的な3剤併用療法の除菌率はPP=66%（49/74、95% CI: 55-76）、ITT=62%（49/79、95% CI: 51-72）と評価されました。一方、4剤併用療法はPP=91%（102/112、95% CI: 84-95）、ITT=84%（102/121、95% CI: 77 ~ 90）と高い除菌率を示しました。 Hp除菌の成功率は治療が失敗するたびに低下しましたが、チンキ剤の4剤併用療法は、標準的な3剤併用療法が失敗した後の治療薬として高い除菌率（95％）を示すことが証明されました。別の研究でも同様の結論に達しました。標準的な3剤併用療法とレボフロキサシン3剤併用療法が失敗した後、ペニシリンアレルギーのある人や大量の抗生物質を投与された人に対するバリウム4剤併用療法の除菌率は、それぞれ67％と65％でした。環状ラクトン系抗生物質を服用している患者では、去痰薬の4剤併用療法も好ましいです。もちろん、チンキ剤の4剤併用療法を使用すると、吐き気、下痢、腹痛、メレナ、めまい、頭痛、金属味などの有害事象が発生する可能性が高くなりますが、去痰薬は中国で広く使用されているため、入手が比較的容易で、除菌率が高いため、治療薬として使用できます。臨床で推進する価値があります。

1.2平方メートル

SQTは、PPI +アモキシシリンで5日間治療し、その後、PPI +クラリスロマイシン+メトロニダゾールで5日間治療しました。SQTは現在、Hpの第一選択除菌療法として推奨されています。韓国でSQTに基づく6つのランダム化比較試験（RCT）のメタアナリシスでは、79.4％（ITT）、86.4％（PP）であり、SQTのHQ除菌率は標準的な3剤療法よりも高く（95％CI：1.403〜2.209）、そのメカニズムは、最初の5日間（または7日間）にアモキシシリンを使用して細胞壁のクラリスロマイシン排出チャネルを破壊し、クラリスロマイシンの効果をより効果的にするためと考えられます。SQTは、海外で標準的な3剤療法の失敗に対する治療薬としてよく使用されています。しかし、研究では、長期（14日間）にわたる3剤併用療法の除菌率（82.8%）は、従来の逐次療法（76.5%）よりも高いことが示されています。また、ある研究では、SQT療法と標準的な3剤併用療法のHp除菌率に有意差は認められませんでしたが、これはクラリスロマイシン耐性率の高さと関連している可能性があります。SQT療法は治療期間が長く、患者のコンプライアンスが低下する可能性があり、クラリスロマイシン耐性率の高い地域には適していません。そのため、チンキ剤の使用が禁忌となっている場合は、SQT療法が検討される可能性があります。

1.3 コンパニオンセラピー

併用療法は、アモキシシリン、メトロニダゾール、クラリスロマイシンとPPIを組み合わせたものです。メタアナリシスでは、除菌率が標準的な3剤併用療法よりも高いことが示されました。別のメタアナリシスでも、除菌率（90％）が標準的な3剤併用療法（78％）よりも有意に高いことがわかりました。マーストリヒトIVコンセンサスでは、去痰薬がない場合にSQTまたは併用療法を使用できることを示しており、2つの療法の除菌率は同程度です。しかし、クラリスロマイシンがメトロニダゾールに耐性がある地域では、併用療法の方が有利です。ただし、併用療法は3種類の抗生物質で構成されているため、治療失敗後の抗生物質の選択肢が減るため、クラリスロマイシンとメトロニダゾールに耐性がある地域を除いて、最初の治療計画としては推奨されません。主にクラリスロマイシンとメトロニダゾールに対する耐性が低い地域で使用されます。

1.4 高用量療法

研究によると、PPIとアモキシシリンの投与量や投与頻度を増やすと、90%以上の効果が得られることが分かっています。アモキシシリンのHpに対する殺菌効果は時間依存的であると考えられているため、投与頻度を増やす方が効果的です。第二に、胃のpHを3～6に維持することで、複製を効果的に抑制できます。胃のpHが6を超えると、Hpは複製を停止し、アモキシシリンに感受性になります。Renらは、Hp陽性患者117名を対象にランダム化比較試験を実施しました。高用量群にはアモキシシリン1gを1日3回、ラベプラゾール20mgを1日2回投与し、対照群にはアモキシシリン1gを1日3回、ラベプラゾールを投与しました。 10mgを1日2回投与し、2週間の治療後、高用量群のHp除菌率は89.8%（ITT）、93.0%（PP）で、対照群の75.9%（ITT）、80.0%（PP）と比較して有意に高くなりました（P <0.05）。米国の研究では、エソメプラゾール40mgを1日1回＋アモキシシリン750mgを3日間投与した場合、ITT = 72.2%、14日間の治療後、PP = 74.2%でした。Franceschiらは、3つの治療法を後方視的に解析しました。1つ目は標準的な3剤併用療法：ランスーラ30mgを1日2回、クラリスロマイシン500mgを1日2回、アモキシシリン1000mgを1日2回、7日間。 2つの高用量療法：ランソプラゾール30mgを1日2回、クラリスロマイシン500mgを1日2回、アモキシシリン1000mgを1日3回、治療期間は7日間。3SQT：ランソプラゾール30mgを1日2回＋アモキシシリン1000mgを1日2回で5日間治療、ランソプラゾール30mgを1日2回、カラット500mgを1日2回、チニダゾール500mgを1日2回で5日間治療した。3つの治療レジメンの除菌率はそれぞれ55%、75%、73%であった。高用量療法と標準的な3剤併用療法との差は統計的に有意であり、その差はSQTと比較した。統計的に有意ではなかった。もちろん、研究では、高用量オメプラゾールとアモキシシリンの併用療法は除菌率を効果的に改善しなかったことが示されています。これはおそらくCYP2C19遺伝子型によるものと考えられます。ほとんどのPPIはCYP2C19酵素によって代謝されるため、CYP2C19遺伝子代謝物の強度がPPIの代謝に影響を与える可能性があります。エソメプラゾールは主にシトクロムP450 3 A4酵素によって代謝されるため、CYP2C19遺伝子の影響をある程度軽減することができます。さらに、PPIに加えて、アモキシシリン、リファンピシン、フラゾリドン、レボフロキサシンも高用量治療の代替薬として推奨されています。

複合微生物製剤

標準治療に微生物生態学的薬剤（MEA）を追加すると、副作用を減らすことができますが、Hpの除菌率を高めることができるかどうかはまだ議論があります。メタアナリシスでは、B. sphaeroidesの3剤併用療法と3剤単独療法の併用により、Hpの除菌率が向上し（4件のランダム化比較試験、n = 915、RR = 1.13、95％CI：1.05）、下痢などの副作用も軽減されることがわかっています。Zhao Baominらも、プロバイオティクスの併用により除菌率が大幅に向上し、治療期間を短縮した後でも、高い除菌率が得られることを示してい ます。Hp陽性患者85名を対象とした研究では、ラクトバチルス20 mgを1日2回、クラリスロマイシン500 mgを1日2回、チニダゾール500 mgを1日2回投与する4群に無作為に分けられました。 、B. cerevisiae、ラクトバチルスとビフィズス菌を組み合わせ、プラセボを1週間服用し、4週間毎週症状調査に関するアンケートに記入し、5〜7週間後に感染を確認した研究では、プロバイオティクスグループと快適グループ間の除菌率に有意差はありませんでしたが、すべてのプロバイオティクスグループは、コントロールグループよりも副作用を防ぐのに有利であり、プロバイオティクスグループ間の副作用の発生率に有意差はありませんでした。プロバイオティクスがHpを除菌するメカニズムはまだ不明であり、競合的な接着部位と有機酸やバクテリオペプチドなどのさまざまな物質で阻害または不活性化する可能性があります。ただし、いくつかの研究では、プロバイオティクスの組み合わせは除菌率を改善しないことがわかっており、これは抗生物質が比較的効果がない場合にのみプロバイオティクスの追加効果に関連している可能性があります。関節プロバイオティクスにはまだ大きな研究の余地があり、プロバイオティクス製剤の種類、治療コース、適応症、タイミングなどについてさらなる研究が必要です。

Hp根絶率に影響を与える要因

Hp除菌に影響を与える要因としては、抗生物質耐性、地理的地域、患者の年齢、喫煙状況、コンプライアンス、治療期間、細菌密度、慢性萎縮性胃炎、胃酸濃度、PPIに対する個々の反応、CYP2C19遺伝子多型の存在などが挙げられます。単変量解析では、年齢、居住地域、投薬、胃腸疾患、併存疾患、除菌歴、PPI、治療経過、治療遵守が除菌率と関連していることが報告されています。さらに、糖尿病、高血圧、慢性腎臓病、慢性肝疾患、慢性肺疾患などの潜在的な慢性疾患もHp除菌率と関連している可能性があります。しかし、今回の研究結果は必ずしも一致しておらず、さらなる大規模研究が必要です。