הליקובקטר פילורי (HP), אחת המחלות הזיהומיות הנפוצות ביותר בבני אדם. זהו גורם סיכון למחלות רבות, כמו כיב בקיבה, דלקת קיבה כרונית, אדנוקרצינומה בקיבה ואפילו לימפומה של רקמת לימפה הקשורה לרירית. מחקרים הראו כי מיגור HP יכול להפחית את הסיכון לסרטן הקיבה, להגדיל את שיעור הריפוי של כיבים וכיום יש לשלב אותו עם תרופות יכול למגר ישירות את HP. קיימות מגוון אפשרויות למיגור קליניות: טיפול בשורה ראשונה לזיהום כולל טיפול משולש סטנדרטי, טיפול מרובע מרובע, טיפול ברצף וטיפול במקביל. בשנת 2007, המכללה האמריקאית לגסטרואנטרולוגיה שילבה טיפול משולש עם קלריתרומיצין כטיפול קו ראשון למיגור אנשים שלא קיבלו קלריתרומיצין ולא היו להם אלרגיה פניצילין. עם זאת, בעשורים האחרונים, שיעור ההשמדה של הטיפול המשולש הסטנדרטי היה ≤80% ברוב המדינות. בקנדה, שיעור ההתנגדות של קלריתרומיצין עלה מ -1% בשנת 1990 ל -11% בשנת 2003. בקרב האנשים המטופלים, דווח כי שיעור ההתנגדות לתרופות עולה על 60%. עמידות בפני קלריתרומיצין עשויה להיות הגורם העיקרי לכישלון המשיקה. דו"ח קונצנזוס של Maastricht IV באזורים עם עמידות גבוהה לקלריתרומיצין (שיעור התנגדות מעל 15% עד 20%), מה שמחלף טיפול משולש סטנדרטי בטיפול ריבועי או רצף עם הטיפול המופלא ו/או ללא כיח, ואילו טיפול ברבע קראט יכול לשמש גם כראשון כ- FIRS טיפול בקו באזורים עם עמידות נמוכה ל- Mycin. בנוסף לשיטות לעיל, מינונים גבוהים של PPI פלוס אמוקסיצילין או אנטיביוטיקה אלטרנטיבית כמו ריפמפיצין, פורזולידון, לבופלוקסין הוצעו גם כטיפול בשורה ראשונה אלטרנטיבית.

שיפור הטיפול המשולש הסטנדרטי

1.1 טיפול מרובע

ככל ששיעור המיגור של הטיפול המשולש הסטנדרטי נופל, כתרופה, לטיפול מרובע יש שיעור מיגור גבוה. Shaikh et al. טופלו ב -175 חולים עם זיהום HP, באמצעות ניתוח וכוונה של פרוטוקול (PP) וכוונה. תוצאות הכוונה לטפל בניתוח (ITT) העריכו את שיעור המיקול של הטיפול המשולש הסטנדרטי: PP = 66% (49/74, 95% CI: 55-76), ITT = 62% (49/79, 95% CI: 51-72); לטיפול מרובע יש שיעור מיגור גבוה יותר: PP = 91% (102/112, 95% CI: 84-95), ITT = 84%: (102/121, 95% CI: 77 ~ 90). למרות ששיעור ההצלחה של מיגור HP הופחת לאחר כל טיפול כושל, הטיפול הרביעי בתמיסה הוכיח שיעור מיגור גבוה (95%) כתרופה לאחר כישלון הטיפול המשולש הסטנדרטי. מחקר אחר הגיע גם למסקנה דומה: לאחר כישלון הטיפול המשולש הסטנדרטי וטיפול משולש לבופלוקסצין, שיעור ההפלה של הטיפול בריבוע בריום היה 67% ו 65%, בהתאמה, עבור אלה שהיו אלרגיים לפניצילין או קיבלו גדולים בחולים עם חולים עם חולים עם חולים עם עדיף גם אנטיביוטיקה לקטון מחזורי, טיפול מרובע מרובע. כמובן שבשימוש בטיפול מרובע תמיסה יש סבירות גבוהה יותר של תופעות לוואי, כמו בחילה, שלשול, כאבי בטן, מלנה, סחרחורת, כאב ראש, טעם מתכתי וכו ', אך מכיוון שהמציפה נמצא בשימוש נרחב בסין, זה קל יחסית להשגה, ובעל שיעור מיגור גבוה יותר יכול לשמש כטיפול מתקנים. כדאי לקדם במרפאה.

1.2 מ"ר

SQT טופל ב- PPI + amoxicillin למשך 5 ימים, ואז טופל ב- PPI + Clarithromycin + Metronidazole למשך 5 ימים. SQT מומלץ כרגע כטיפול מיגור מהשורה הראשונה ל- HP. מטה-אנליזה של שישה ניסויים מבוקרים אקראיים (RCTs) בקוריאה המבוססים על SQT היא 79.4% (ITT) ו- 86.4% (PP), ומיגור HQ של SQT השיעור גבוה מהטיפול המשולש הסטנדרטי, 95% CI: 1.403 ~ 2.209), המנגנון יכול להיות שה- 5D (או 7D) הראשון משתמש באמוקסיצילין כדי להרוס את תעלת השפכים של קלריתרומיצין על דופן התא, מה שהופך את ההשפעה של קלריתרומיצין ליעילה יותר. SQT משמש לרוב כתרופה לכישלון של טיפול משולש רגיל בחו"ל. עם זאת, מחקרים הראו כי שיעור ההשמדה של הטיפול המשולש (82.8%) לאורך זמן ממושך (14D) גבוה יותר מזה של טיפול רצף קלאסי (76.5%). מחקר אחד מצא גם כי לא היה הבדל משמעותי בשיעורי ההשמדה של HP בין SQT לטיפול משולש סטנדרטי, שעשוי להיות קשור לשיעור גבוה יותר של עמידות לקלריתרומיצין. ל- SQT יש טיפול ארוך יותר, העלול להפחית את תאימות המטופלים ואינו מתאים לאזורים עם עמידות גבוהה לקלריתרומיצין, ולכן ניתן לשקול SQT כאשר התוויות נגד לשימוש בתמצית.

1.3 טיפול נלווה

טיפול נלווה הוא PPI בשילוב עם אמוקסיצילין, מטרונידאזול וקלריתרומיצין. מטה-אנליזה הראתה ששיעור המשיכה היה גבוה מהטיפול המשולש הסטנדרטי. מטה-אנליזה אחרת מצאה גם כי שיעור המשיכה (90%) היה גבוה משמעותית מזה של טיפול משולש רגיל (78%). הקונצנזוס של Masastricht IV מציע כי ניתן להשתמש בטיפול SQT או במקביל בהיעדרם של מצפים, ושיעורי ההשמדה של שני הטיפולים דומים. עם זאת, באזורים שבהם קלריתרומיצין עמיד בפני מטרונידאזול, זה יתרון יותר בטיפול במקביל. עם זאת, מכיוון שהטיפול הנלווה מורכב משלושה סוגים של אנטיביוטיקה, הבחירה באנטיביוטיקה תצטמצם לאחר כישלון הטיפול, ולכן היא לא מומלצת כתוכנית הטיפול הראשונה למעט אזורים שבהם קלריתרומיצין ומטרונידאזול עמידים. משמש בעיקר באזורים עם עמידות נמוכה לקלריתרומיצין ומטרונידאזול.

1.4 טיפול במינון גבוה

מחקרים מצאו כי הגדלת המינון ו/או תדירות הניהול של PPI ואמוקסיצילין גדולה מ- 90%. ההשפעה החיידקית של אמוקסיצילין על HP נחשבת לתלות זמן, ולכן יעיל יותר להגדיל את תדירות המתן. שנית, כאשר ה- pH בבטן נשמר בין 3 ל 6, ניתן לעכב את השכפול ביעילות. כאשר ה- pH בבטן עולה על 6, HP כבר לא ישכפל ורגיש לאמוקסיצילין. רן ואח 'ערכו ניסויים מבוקרים אקראיים בקרב 117 חולים עם חולים חיוביים ל- HP. הקבוצה במינון הגבוה ניתנה אמוקסיצילין 1G, TID ו- Rabeprazole 20 מג, הצעה, וקבוצת הביקורת ניתנה אמוקסיצילין 1G, TID ו- Rabeprazole. 10 מ"ג, הצעה, לאחר שבועיים של טיפול, שיעור ההשמדה של HP של קבוצת המינון הגבוה היה 89.8% (ITT), 93.0% (PP), גבוה משמעותית מקבוצת הביקורת: 75.9% (ITT), 80.0% (PP), P <0.05. מחקר שנערך מארצות הברית הראה כי השימוש ב- Esomeprazole 40 מ"ג, LD + amoxicillin 750 מ"ג, 3 ימים, ITT = 72.2% לאחר 14 ימי טיפול, PP = 74.2%. פרנצ'שי ואח '. ניתוח רטרוספקטיבי שלושה טיפולים: 1 טיפול משולש סטנדרטי: Lansoola 30MG, BID, Clarithromycin 500MG, BID, Amoxicillin 1000MG, BID, 7D; 2 טיפול במינון גבוה: Lansuo Carbazole 30MG, הצעה, Clarithromycin 500mg, BID, Amoxicillin 1000MG, TID, מהלך הטיפול הוא 7D; 3SQT: Lansoprazole 30mg, הצעה + amoxicillin 1000 מג, טיפול בהצעה עבור 5D, Lansoprazole 30 mg הצעה, Carat The Bid 500 מג והצעת המחיר של Tinidazole 500Mg טופלו במשך 5 ימים. שיעורי המיקול של שלושת משטרי הטיפול היו: 55%, 75%ו- 73%. ההבדל בין טיפול במינון גבוה לטיפול משולש סטנדרטי היה מובהק סטטיסטית, וההבדל הושווה ל- SQT. לא מובהק סטטיסטית. כמובן, מחקרים הראו כי טיפול במינון גבוה של אומפרזול ואמוקסיצילין לא שיפר ביעילות את שיעורי ההשמדה, ככל הנראה בגלל הגנוטיפ של CYP2C19. מרבית ה- PPIs חילוף חומרים על ידי האנזים CYP2C19, ולכן חוזק המטבוליט של הגן CYP2C19 עשוי להשפיע על חילוף החומרים של PPI. Esomeprazole בעיקר מטבוליזם על ידי אנזים ציטוכרום P450 3 A4, שיכול להפחית את ההשפעה של הגן CYP2C19 במידה מסוימת. בנוסף, בנוסף ל- PPI, Amoxicillin, Rifampicin, Furazolidone, Levofloxacin, מומלץ גם כאלטרנטיבה לטיפול במינון גבוה.

הכנה מיקרוביאלית משולבת

הוספת חומרים אקולוגיים מיקרוביאליים (MEA) לטיפול סטנדרטי יכולה להפחית תגובות שליליות, אך עדיין זה שנוי במחלוקת אם ניתן להגדיל את שיעור ההשמדה של HP. מטה-אנליזה מצאה כי הטיפול המשולש של B. sphaeroides בשילוב עם טיפול משולש בלבד הגדיל את שיעור ההשמדה של HP (4 ניסויים מבוקרים אקראיים, n = 915, rr = L.13, 95% CI: 1.05) ~ 1.21) תגובות לוואי כולל שלשול. Zhao Baomine et al. כמו כן, הראה כי השילוב של פרוביוטיקה יכול לשפר משמעותית את שיעור המשיקה, גם לאחר קיצור מהלך הטיפול, עדיין יש שיעור מיגור גבוה. מחקר שנערך על 85 חולים עם חולים חיוביים ל- HP חולק אקראי ל -4 קבוצות של Lactobacillus 20 מ"ג הצעה, Clarithromycin 500 מ"ג הצעה והצעה של 500 מ"ג. , B. Cerevisiae, Lactobacillus בשילוב עם bifidobacteria, פלצבו למשך שבוע, ממלאים שאלון על מחקר תסמינים כל שבוע במשך 4 שבועות, 5 עד 7 שבועות לאחר מכן כדי לבדוק את הזיהום, המחקר מצא: קבוצת פרוביוטיקה ונוחות לא הייתה משמעותית ההבדל בשיעור ההשמדה בין הקבוצות, אך כל הקבוצות הפרוביוטיקה היו יתרון יותר במניעת תגובות שליליות מאשר קבוצת הביקורת, ולא היה הבדל משמעותי בשכיחות התגובות השליליות בקרב הקבוצות הפרוביוטיקה. המנגנון שבאמצעותו מחסן פרוביוטיקה של HP עדיין לא ברור, ועשוי לעכב או להפעיל את אתרי הדבקה תחרותיים וחומרים שונים כמו חומצות אורגניות ובקטריופפטידים. עם זאת, מחקרים מסוימים מצאו כי השילוב של פרוביוטיקה אינו משפר את שיעור המשיכה, מה שעשוי להיות קשור להשפעה הנוספת של פרוביוטיקה רק כאשר האנטיביוטיקה אינה יעילה יחסית. יש עדיין מרחב מחקר נהדר בפרוביוטיקה המשותפת, ויש צורך במחקר נוסף על הסוגים, קורסי טיפול, אינדיקציות ותזמון של תכשירים פרוביוטיים.

גורמים המשפיעים על שיעור השמדת HP

מספר גורמים המשפיעים על מיגור HP כוללים עמידות לאנטיביוטיקה, אזור גיאוגרפי, גיל המטופל, מצב עישון, תאימות, זמן טיפול, צפיפות חיידקים, דלקת קיבה אטרופית כרונית, ריכוז חומצות קיבה, תגובה אינדיבידואלית ל- PPI ו- CYP2C19 פולימורפיזם של גן. הנוכחות. מחקרים דיווחו כי בניתוח חד -משתנה, גיל, אזור מגורים, תרופות, מחלות במערכת העיכול, קומורבידיות, היסטוריית השמדת, PPI, מהלך הטיפול והקפדה על טיפול קשורים לשיעורי ההשמדה. בנוסף, כמה מחלות כרוניות פוטנציאליות, כמו סוכרת, יתר לחץ דם, מחלת כליות כרונית, מחלות כבד כרוניות ומחלות ריאה כרוניות עשויים להיות קשורים גם לשיעור המחיקה של HP. עם זאת, תוצאות המחקר הנוכחי אינן זהות, ויש צורך במחקרים גדולים יותר בקנה מידה גדול.