L'Helicobacter pylori (Hp) è una delle malattie infettive più comuni nell'uomo. Rappresenta un fattore di rischio per numerose patologie, come ulcera gastrica, gastrite cronica, adenocarcinoma gastrico e persino linfoma del tessuto linfoide associato alle mucose (MALT). Studi hanno dimostrato che l'eradicazione dell'Hp può ridurre il rischio di cancro gastrico, aumentare il tasso di guarigione delle ulcere e, attualmente, necessita di essere combinata con farmaci in grado di eradicare direttamente l'Hp. Esistono diverse opzioni cliniche per l'eradicazione: il trattamento di prima linea per l'infezione comprende la triplice terapia standard, la quadruplice terapia espettorante, la terapia sequenziale e la terapia concomitante. Nel 2007, l'American College of Gastroenterology ha proposto la triplice terapia combinata con la claritromicina come terapia di prima linea per l'eradicazione nei pazienti che non avevano ricevuto claritromicina e non presentavano allergia alla penicillina. Tuttavia, negli ultimi decenni, il tasso di eradicazione della triplice terapia standard è risultato pari o inferiore all'80% nella maggior parte dei paesi. In Canada, il tasso di resistenza alla claritromicina è aumentato dall'1% nel 1990 all'11% nel 2003. Tra gli individui trattati, è stato addirittura riportato un tasso di resistenza al farmaco superiore al 60%. La resistenza alla claritromicina può essere la causa principale del fallimento dell'eradicazione. Il rapporto di consenso di Maastricht IV, nelle aree con elevata resistenza alla claritromicina (tasso di resistenza superiore al 15-20%), suggerisce di sostituire la triplice terapia standard con una quadruplice terapia o una terapia sequenziale con espettorante e/o senza espettorato, mentre la quadruplice terapia può essere utilizzata come terapia di prima linea nelle aree con bassa resistenza alla claritromicina. Oltre ai metodi sopra descritti, sono state suggerite anche alte dosi di PPI più amoxicillina o antibiotici alternativi come rifampicina, furazolidone e levofloxacina come trattamento di prima linea alternativo.

Miglioramento della triplice terapia standard

1.1 Terapia quadrupla

Poiché il tasso di eradicazione della triplice terapia standard diminuisce, la quadruplice terapia, come rimedio, presenta un alto tasso di eradicazione. Shaikh et al. hanno trattato 175 pazienti con infezione da Hp, utilizzando l'analisi per protocollo (PP) e l'analisi intention-to-treat (ITT). I risultati dell'analisi intention-to-treat (ITT) hanno valutato il tasso di eradicazione della triplice terapia standard: PP = 66% (49/74, 95% CI: 55-76), ITT = 62% (49/79, 95% CI: 51-72); la quadruplice terapia ha un tasso di eradicazione più elevato: PP = 91% (102/112, 95% CI: 84-95), ITT = 84%: (102/121, 95% CI: 77 ~ 90). Sebbene il tasso di successo dell'eradicazione dell'Hp si sia ridotto dopo ogni trattamento fallito, il trattamento quadruplo con tintura ha dimostrato di avere un alto tasso di eradicazione (95%) come rimedio dopo il fallimento della triplice terapia standard. Un altro studio ha raggiunto una conclusione simile: dopo il fallimento della triplice terapia standard e della triplice terapia con levofloxacina, il tasso di eradicazione della quadruplice terapia con bario è stato rispettivamente del 67% e del 65% per coloro che erano allergici alla penicillina o avevano ricevuto grandi quantità di antibiotici lattonici ciclici, anche la quadruplice terapia con espettorante è preferita. Naturalmente, l'uso della quadruplice terapia con tintura ha una maggiore probabilità di eventi avversi, come nausea, diarrea, dolore addominale, melena, vertigini, mal di testa, sapore metallico, ecc., ma poiché l'espettorante è ampiamente utilizzato in Cina, è relativamente facile da ottenere e ha un alto tasso di eradicazione può essere utilizzato come trattamento correttivo e vale la pena promuoverlo in ambito clinico.

1,2 mq

Il trattamento SQT è stato effettuato con PPI + amoxicillina per 5 giorni, quindi con PPI + claritromicina + metronidazolo per 5 giorni. Attualmente, SQT è raccomandato come terapia di eradicazione di prima linea per l'Hp. Una meta-analisi di sei studi clinici randomizzati controllati (RCT) condotti in Corea, basati su SQT, ha mostrato un tasso di eradicazione dell'Hp pari al 79,4% (ITT) e all'86,4% (PP), e il tasso di eradicazione dell'Hp è superiore a quello della triplice terapia standard (IC 95%: 1,403 ~ 2,209). Il meccanismo potrebbe risiedere nel fatto che l'amoxicillina utilizzata nei primi 5 (o 7) giorni distrugge il canale di efflusso della claritromicina sulla parete cellulare, rendendo l'effetto della claritromicina più efficace. All'estero, SQT è spesso utilizzato come rimedio in caso di fallimento della triplice terapia standard. Tuttavia, studi hanno dimostrato che il tasso di eradicazione della triplice terapia (82,8%) su un periodo prolungato (14 giorni) è superiore a quello della classica terapia sequenziale (76,5%). Uno studio ha anche rilevato che non vi era alcuna differenza significativa nei tassi di eradicazione dell'Hp tra la terapia sequenziale standard e la triplice terapia standard, il che potrebbe essere correlato a un tasso più elevato di resistenza alla claritromicina. La terapia sequenziale standard prevede un ciclo di trattamento più lungo, che può ridurre l'aderenza del paziente, e non è adatta per aree con elevata resistenza alla claritromicina; pertanto, la terapia sequenziale standard può essere considerata in presenza di controindicazioni all'uso della tintura.

1.3 Terapia di accompagnamento

La terapia di accompagnamento è costituita da PPI combinati con amoxicillina, metronidazolo e claritromicina. Una meta-analisi ha dimostrato che il tasso di eradicazione era superiore a quello della triplice terapia standard. Un'altra meta-analisi ha inoltre riscontrato che il tasso di eradicazione (90%) era significativamente superiore a quello della triplice terapia standard (78%). Il Consenso di Maastricht IV suggerisce che la terapia concomitante o la terapia di accompagnamento possono essere utilizzate in assenza di espettoranti e che i tassi di eradicazione delle due terapie sono simili. Tuttavia, nelle aree in cui la claritromicina è resistente al metronidazolo, la terapia di accompagnamento è più vantaggiosa. Tuttavia, poiché la terapia di accompagnamento consiste in tre tipi di antibiotici, la scelta degli antibiotici sarà ridotta dopo il fallimento del trattamento, quindi non è raccomandata come piano di trattamento di prima linea, tranne che nelle aree in cui la claritromicina e il metronidazolo sono resistenti. Viene utilizzata principalmente nelle aree con bassa resistenza alla claritromicina e al metronidazolo.

1.4 terapia ad alto dosaggio

Gli studi hanno dimostrato che aumentare la dose e/o la frequenza di somministrazione di PPI e amoxicillina è più efficace del 90%. L'effetto battericida dell'amoxicillina sull'Hp è considerato tempo-dipendente, pertanto è più efficace aumentare la frequenza di somministrazione. In secondo luogo, quando il pH nello stomaco viene mantenuto tra 3 e 6, la replicazione batterica può essere efficacemente inibita. Quando il pH nello stomaco supera 6, l'Hp non si replica più ed è sensibile all'amoxicillina. Ren et al. hanno condotto studi clinici randomizzati controllati su 117 pazienti con Hp-positivo. Al gruppo ad alto dosaggio sono stati somministrati 1 g di amoxicillina tre volte al giorno e 20 mg di rabeprazolo due volte al giorno, mentre al gruppo di controllo sono stati somministrati 1 g di amoxicillina tre volte al giorno e rabeprazolo. 10 mg, bid, dopo 2 settimane di trattamento, il tasso di eradicazione dell'Hp del gruppo ad alto dosaggio è stato dell'89,8% (ITT), 93,0% (PP), significativamente più alto del gruppo di controllo: 75,9% (ITT), 80,0% (PP), P <0,05. Uno studio dagli Stati Uniti ha mostrato che usando esomeprazolo 40 mg, ld + amoxicillina 750 mg, 3 giorni, ITT = 72,2% dopo 14 giorni di trattamento, PP = 74,2%. Franceschi et al. hanno analizzato retrospettivamente tre trattamenti: 1 tripla terapia standard: lansoola 30 mg, bid, claritromicina 500 mg, bid, amoxicillina 1000 mg, bid, 7d; 2 terapia ad alto dosaggio: lansoprazolo 30 mg, bid, claritromicina 500 mg, bid, amoxicillina 1000 mg, tid, il ciclo di trattamento è di 7 giorni; 3SQT: lansoprazolo 30 mg, bid + amoxicillina 1000 mg, bid trattamento per 5 giorni, lansoprazolo 30 mg bid, carat 500 mg bid e tinidazolo 500 mg bid sono stati trattati per 5 giorni. I tassi di eradicazione dei tre regimi di trattamento sono stati: 55%, 75% e 73%. La differenza tra la terapia ad alto dosaggio e la triplice terapia standard era statisticamente significativa, e la differenza è stata confrontata con SQT. Non statisticamente significativa. Naturalmente, gli studi hanno dimostrato che la terapia con omeprazolo e amoxicillina ad alto dosaggio non ha migliorato efficacemente i tassi di eradicazione, probabilmente a causa del genotipo CYP2C19. La maggior parte degli inibitori della pompa protonica (PPI) viene metabolizzata dall'enzima CYP2C19, quindi l'attività metabolica del gene CYP2C19 può influenzare il metabolismo dei PPI. L'esomeprazolo viene metabolizzato principalmente dall'enzima citocromo P450 3 A4, che può ridurre in una certa misura l'influenza del gene CYP2C19. Inoltre, oltre ai PPI, amoxicillina, rifampicina, furazolidone e levofloxacina sono raccomandati come alternative di trattamento ad alto dosaggio.

Preparazione microbica combinata

L'aggiunta di agenti ecologici microbici (MEA) alla terapia standard può ridurre le reazioni avverse, ma è ancora controverso se il tasso di eradicazione dell'Hp possa essere aumentato. Una meta-analisi ha rilevato che la triplice terapia con B. sphaeroides combinata con la sola triplice terapia ha aumentato il tasso di eradicazione dell'Hp (4 studi clinici randomizzati controllati, n=915, RR=1,13, IC 95%: 1,05) ~1,21), riducendo anche le reazioni avverse, tra cui la diarrea. Zhao Baomin et al. hanno anche dimostrato che la combinazione di probiotici può migliorare significativamente il tasso di eradicazione, e anche dopo aver abbreviato il ciclo di trattamento, si mantiene un alto tasso di eradicazione. Uno studio su 85 pazienti con Hp-positivi è stato randomizzato in 4 gruppi di Lactobacillus 20 mg bid, claritromicina 500 mg bid e tinidazolo 500 mg bid. , B. cerevisiae, Lactobacillus combinato con bifidobatteri, placebo per 1 settimana, compilare un questionario sulla ricerca dei sintomi ogni settimana per 4 settimane, 5-7 settimane dopo per controllare l'infezione, lo studio ha rilevato: gruppo probiotici e comfort Non c'era una differenza significativa nel tasso di eradicazione tra i gruppi, ma tutti i gruppi probiotici erano più vantaggiosi nel prevenire le reazioni avverse rispetto al gruppo di controllo, e non c'era una differenza significativa nell'incidenza delle reazioni avverse tra i gruppi probiotici. Il meccanismo con cui i probiotici eradicano Hp non è ancora chiaro e potrebbe inibire o inattivare con siti di adesione competitivi e varie sostanze come acidi organici e batteriopeptidi. Tuttavia, alcuni studi hanno scoperto che la combinazione di probiotici non migliora il tasso di eradicazione, il che potrebbe essere correlato all'effetto extra dei probiotici solo quando gli antibiotici sono relativamente inefficaci. C'è ancora un grande spazio di ricerca nei probiotici combinati e sono necessarie ulteriori ricerche sui tipi, i cicli di trattamento, le indicazioni e la tempistica delle preparazioni probiotiche.

Fattori che influenzano il tasso di eradicazione dell'Hp

Diversi fattori influenzano l'eradicazione dell'Hp, tra cui la resistenza agli antibiotici, la regione geografica, l'età del paziente, lo stato di fumatore, l'aderenza alla terapia, la durata del trattamento, la densità batterica, la gastrite atrofica cronica, la concentrazione di acido gastrico, la risposta individuale agli inibitori della pompa protonica (PPI) e il polimorfismo del gene CYP2C19. Studi hanno riportato che, nell'analisi univariata, età, area di residenza, farmaci, malattie gastrointestinali, comorbilità, storia di eradicazione, PPI, durata del trattamento e aderenza alla terapia sono associati ai tassi di eradicazione. Inoltre, alcune potenziali malattie croniche, come diabete, ipertensione, malattia renale cronica, malattia epatica cronica e malattia polmonare cronica, potrebbero essere correlate al tasso di eradicazione dell'Hp. Tuttavia, i risultati del presente studio non sono univoci e sono necessari ulteriori studi su larga scala.