Helicobacter pylori (Hp), salah satu penyakit infeksi yang paling umum pada manusia. Ini merupakan faktor risiko untuk banyak penyakit, seperti tukak lambung, gastritis kronis, adenokarsinoma lambung, dan bahkan limfoma jaringan limfoid terkait mukosa (MALT). Studi menunjukkan bahwa pemberantasan Hp dapat mengurangi risiko kanker lambung, meningkatkan tingkat kesembuhan tukak, dan saat ini perlu dikombinasikan dengan obat-obatan yang dapat memberantas Hp secara langsung. Tersedia berbagai pilihan pemberantasan klinis: pengobatan lini pertama untuk infeksi meliputi terapi rangkap tiga standar, terapi rangkap empat ekspektoran, terapi sekuensial, dan terapi bersamaan. Pada tahun 2007, American College of Gastroenterology menggabungkan terapi rangkap tiga dengan klaritromisin sebagai terapi lini pertama untuk pemberantasan pada orang yang belum pernah menerima klaritromisin dan tidak memiliki alergi penisilin. Namun, dalam beberapa dekade terakhir, tingkat pemberantasan terapi rangkap tiga standar telah ≤80% di sebagian besar negara. Di Kanada, tingkat resistensi klaritromisin meningkat dari 1% pada tahun 1990 menjadi 11% pada tahun 2003. Di antara individu yang diobati, tingkat resistensi obat bahkan dilaporkan melebihi 60%. Resistensi klaritromisin mungkin merupakan penyebab utama kegagalan eradikasi. Laporan konsensus Maastricht IV di daerah dengan resistensi tinggi terhadap klaritromisin (tingkat resistensi lebih dari 15% hingga 20%), mengganti terapi triple standar dengan terapi quadruple atau sekuensial dengan ekspektoran dan/atau tanpa dahak, sementara terapi quadruple juga dapat digunakan sebagai terapi lini pertama di daerah dengan resistensi rendah terhadap klaritromisin. Selain metode di atas, dosis tinggi PPI ditambah amoksisilin atau antibiotik alternatif seperti rifampisin, furazolidon, levofloxacin juga telah disarankan sebagai pengobatan lini pertama alternatif.

Peningkatan terapi rangkap tiga standar

1.1 Terapi rangkap empat

Karena tingkat pemberantasan Hp dengan terapi triple standar menurun, sebagai pengobatan, terapi quadruple memiliki tingkat pemberantasan yang tinggi. Shaikh dkk. mengobati 175 pasien dengan infeksi Hp, menggunakan analisis per protokol (PP) dan analisis intention to treat (ITT). Hasil analisis intention to treat (ITT) mengevaluasi tingkat pemberantasan terapi triple standar: PP=66% (49/74, 95% CI: 55-76), ITT=62% (49/79, 95% CI: 51-72); terapi quadruple memiliki tingkat pemberantasan yang lebih tinggi: PP = 91% (102/112, 95% CI: 84-95), ITT = 84%: (102/121, 95% CI : 77 ~ 90). Meskipun tingkat keberhasilan pemberantasan Hp menurun setelah setiap kegagalan pengobatan, pengobatan quadruple dengan tincture terbukti memiliki tingkat pemberantasan yang tinggi (95%) sebagai pengobatan setelah kegagalan terapi triple standar. Studi lain juga mencapai kesimpulan serupa: setelah kegagalan terapi rangkap tiga standar dan terapi rangkap tiga levofloxacin, tingkat pemberantasan terapi rangkap empat barium masing-masing adalah 67% dan 65%, untuk pasien yang alergi terhadap penisilin atau telah menerima antibiotik siklik lakton dosis tinggi. Pada pasien dengan antibiotik, terapi rangkap empat ekspektoran juga lebih disukai. Tentu saja, penggunaan terapi rangkap empat tingtur memiliki kemungkinan efek samping yang lebih tinggi, seperti mual, diare, sakit perut, melena, pusing, sakit kepala, rasa logam di mulut, dll., tetapi karena ekspektoran banyak digunakan di Tiongkok, relatif mudah diperoleh, dan memiliki tingkat pemberantasan yang lebih tinggi sehingga dapat digunakan sebagai pengobatan alternatif. Hal ini layak dipromosikan di klinik.

1,2 SQT

SQT diobati dengan PPI + amoksisilin selama 5 hari, kemudian diobati dengan PPI + klaritromisin + metronidazol selama 5 hari. SQT saat ini direkomendasikan sebagai terapi eradikasi lini pertama untuk Hp. Sebuah meta-analisis dari enam uji coba terkontrol acak (RCT) di Korea berdasarkan SQT menunjukkan tingkat eradikasi HQ sebesar 79,4% (ITT) dan 86,4% (PP), lebih tinggi daripada terapi rangkap tiga standar (95% CI: 1,403 ~ 2,209). Mekanismenya mungkin karena penggunaan amoksisilin selama 5 hari (atau 7 hari) pertama dapat menghancurkan saluran efluks klaritromisin pada dinding sel, sehingga efek klaritromisin menjadi lebih efektif. SQT sering digunakan sebagai pengobatan untuk kegagalan terapi rangkap tiga standar di luar negeri. Namun, penelitian menunjukkan bahwa tingkat eradikasi terapi rangkap tiga (82,8%) dalam jangka waktu yang lebih lama (14 hari) lebih tinggi daripada terapi sekuensial klasik (76,5%). Sebuah studi juga menemukan bahwa tidak ada perbedaan signifikan dalam tingkat pemberantasan Hp antara SQT dan terapi rangkap tiga standar, yang mungkin terkait dengan tingkat resistensi klaritromisin yang lebih tinggi. SQT memiliki jangka waktu pengobatan yang lebih lama, yang dapat mengurangi kepatuhan pasien dan tidak cocok untuk daerah dengan resistensi tinggi terhadap klaritromisin, sehingga SQT dapat dipertimbangkan ketika terdapat kontraindikasi untuk penggunaan tingtur.

1.3 Terapi pendamping

Terapi pendamping adalah PPI yang dikombinasikan dengan amoksisilin, metronidazol, dan klaritromisin. Sebuah meta-analisis menunjukkan bahwa tingkat eradikasi lebih tinggi daripada terapi rangkap tiga standar. Meta-analisis lain juga menemukan bahwa tingkat eradikasi (90%) secara signifikan lebih tinggi daripada terapi rangkap tiga standar (78%). Konsensus Maastricht IV menyarankan bahwa SQT atau terapi bersamaan dapat digunakan tanpa ekspektoran, dan tingkat eradikasi kedua terapi tersebut serupa. Namun, di daerah di mana klaritromisin resisten terhadap metronidazol, terapi bersamaan lebih menguntungkan. Akan tetapi, karena terapi pendamping terdiri dari tiga jenis antibiotik, pilihan antibiotik akan berkurang setelah kegagalan pengobatan, sehingga tidak direkomendasikan sebagai rencana pengobatan pertama kecuali di daerah di mana klaritromisin dan metronidazol resisten. Sebagian besar digunakan di daerah dengan resistensi rendah terhadap klaritromisin dan metronidazol.

1.4 terapi dosis tinggi

Penelitian menunjukkan bahwa peningkatan dosis dan/atau frekuensi pemberian PPI dan amoksisilin lebih dari 90% efektif. Efek bakterisida amoksisilin terhadap Hp dianggap bergantung pada waktu, oleh karena itu, peningkatan frekuensi pemberian lebih efektif. Kedua, ketika pH di lambung dipertahankan antara 3 dan 6, replikasi dapat dihambat secara efektif. Ketika pH di lambung melebihi 6, Hp tidak akan lagi bereplikasi dan sensitif terhadap amoksisilin. Ren dkk. melakukan uji coba terkontrol secara acak pada 117 pasien dengan Hp positif. Kelompok dosis tinggi diberi amoksisilin 1 g, tiga kali sehari dan rabeprazol 20 mg, dua kali sehari, dan kelompok kontrol diberi amoksisilin 1 g, tiga kali sehari dan rabeprazol. 10 mg, bid, setelah 2 minggu pengobatan, tingkat pemberantasan Hp pada kelompok dosis tinggi adalah 89,8% (ITT), 93,0% (PP), secara signifikan lebih tinggi daripada kelompok kontrol: 75,9% (ITT), 80,0% (PP), P <0,05. Sebuah studi dari Amerika Serikat menunjukkan bahwa penggunaan esomeprazole 40 mg, ld + amoxicillin 750 mg, 3 hari, ITT = 72,2% setelah 14 hari pengobatan, PP = 74,2%. Franceschi dkk. secara retrospektif menganalisis tiga pengobatan: 1 terapi rangkap tiga standar: lansoola 30 mg, bid, clarithromycin 500 mg, bid, amoxicillin 1000 mg, bid, 7 hari; 2. Terapi dosis tinggi: Lansoprazol 30 mg, bid, klaritromisin 500 mg, bid, amoksisilin 1000 mg, tid, lama pengobatan 7 hari; 3. Terapi tiga kombinasi (SQT): lansoprazol 30 mg, bid + amoksisilin 1000 mg, bid, pengobatan selama 5 hari, lansoprazol 30 mg bid, karbazol 500 mg bid, dan tinidazol 500 mg bid, pengobatan selama 5 hari. Tingkat eradikasi dari ketiga rejimen pengobatan tersebut adalah: 55%, 75%, dan 73%. Perbedaan antara terapi dosis tinggi dan terapi tiga kombinasi standar secara statistik signifikan, dan perbedaan dibandingkan dengan SQT tidak signifikan secara statistik. Tentu saja, penelitian telah menunjukkan bahwa terapi omeprazol dan amoksisilin dosis tinggi tidak secara efektif meningkatkan tingkat eradikasi, mungkin karena genotipe CYP2C19. Sebagian besar PPI dimetabolisme oleh enzim CYP2C19, sehingga kekuatan metabolit gen CYP2C19 dapat memengaruhi metabolisme PPI. Esomeprazol terutama dimetabolisme oleh enzim sitokrom P450 3 A4, yang dapat mengurangi pengaruh gen CYP2C19 sampai batas tertentu. Selain itu, selain PPI, amoksisilin, rifampisin, furazolidon, levofloxacin juga direkomendasikan sebagai alternatif pengobatan dosis tinggi.

Persiapan mikroba gabungan

Penambahan agen ekologi mikroba (MEA) pada terapi standar dapat mengurangi reaksi merugikan, tetapi masih kontroversial apakah tingkat pemberantasan Hp dapat ditingkatkan. Sebuah meta-analisis menemukan bahwa terapi rangkap tiga B. sphaeroides yang dikombinasikan dengan terapi rangkap tiga saja meningkatkan tingkat pemberantasan Hp (4 uji coba terkontrol acak, n=915, RR=1,13, 95% CI: 1,05) ~1,21), juga mengurangi reaksi merugikan termasuk diare. Zhao Baomin dkk. juga menunjukkan bahwa kombinasi probiotik dapat secara signifikan meningkatkan tingkat pemberantasan, bahkan setelah mempersingkat durasi pengobatan, tingkat pemberantasan masih tinggi. Sebuah studi terhadap 85 pasien dengan Hp positif secara acak dibagi menjadi 4 kelompok Lactobacillus 20 mg bid, klaritromisin 500 mg bid, dan tinidazol 500 mg bid. Penelitian ini menggunakan kombinasi probiotik, B. cerevisiae, Lactobacillus yang dikombinasikan dengan bifidobacteria, dan plasebo selama 1 minggu. Pasien mengisi kuesioner tentang gejala setiap minggu selama 4 minggu, dan 5 hingga 7 minggu kemudian dilakukan pengecekan infeksi. Hasil penelitian menunjukkan: kelompok probiotik dan kelompok kontrol tidak menunjukkan perbedaan signifikan dalam tingkat pemberantasan infeksi. Namun, semua kelompok probiotik lebih unggul dalam mencegah reaksi merugikan dibandingkan kelompok kontrol, dan tidak ada perbedaan signifikan dalam kejadian reaksi merugikan di antara kelompok probiotik. Mekanisme probiotik dalam memberantas Hp masih belum jelas, dan mungkin menghambat atau menonaktifkannya dengan situs adhesi kompetitif dan berbagai zat seperti asam organik dan bakteriopeptida. Namun, beberapa penelitian menemukan bahwa kombinasi probiotik tidak meningkatkan tingkat pemberantasan infeksi, yang mungkin terkait dengan efek tambahan probiotik hanya ketika antibiotik relatif tidak efektif. Masih ada ruang penelitian yang besar dalam kombinasi probiotik, dan penelitian lebih lanjut diperlukan mengenai jenis, pengobatan, indikasi, dan waktu pemberian preparat probiotik.

Faktor-faktor yang mempengaruhi tingkat pemberantasan Hp

Beberapa faktor yang memengaruhi pemberantasan Hp meliputi resistensi antibiotik, wilayah geografis, usia pasien, status merokok, kepatuhan, waktu pengobatan, kepadatan bakteri, gastritis atrofik kronis, konsentrasi asam lambung, respons individu terhadap PPI, dan polimorfisme gen CYP2C19. Studi telah melaporkan bahwa dalam analisis univariat, usia, area tempat tinggal, pengobatan, penyakit gastrointestinal, komorbiditas, riwayat pemberantasan, PPI, lama pengobatan, dan kepatuhan pengobatan berhubungan dengan tingkat pemberantasan. Selain itu, beberapa penyakit kronis potensial, seperti diabetes, hipertensi, penyakit ginjal kronis, penyakit hati kronis, dan penyakit paru kronis juga mungkin berhubungan dengan tingkat pemberantasan Hp. Namun, hasil penelitian saat ini tidak sama, dan diperlukan studi skala besar lebih lanjut.