Helicobacter pylori-ն (Hp) մարդկանց մոտ ամենատարածված վարակիչ հիվանդություններից մեկն է: Այն բազմաթիվ հիվանդությունների ռիսկի գործոն է, ինչպիսիք են ստամոքսի խոցը, քրոնիկ գաստրիտը, ստամոքսի ադենոկարցինոման և նույնիսկ լորձաթաղանթին ասոցացված լիմֆոիդ հյուսվածքի (MALT) լիմֆոման: Ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ Hp-ի վերացումը կարող է նվազեցնել ստամոքսի քաղցկեղի առաջացման ռիսկը, բարձրացնել խոցերի բուժման մակարդակը և ներկայումս անհրաժեշտ է այն համակցել դեղամիջոցների հետ, որոնք կարող են ուղղակիորեն վերացնել Hp-ն: Կան կլինիկական վերացման բազմաթիվ տարբերակներ. վարակի առաջին գծի բուժումը ներառում է ստանդարտ եռակի թերապիա, խորխաբեր քառակի թերապիա, հաջորդական թերապիա և ուղեկցող թերապիա: 2007 թվականին Ամերիկյան գաստրոէնտերոլոգիայի քոլեջը եռակի թերապիան համատեղեց կլարիթրոմիցինի հետ որպես առաջին գծի թերապիա այն մարդկանց վերացման համար, ովքեր չէին ստացել կլարիթրոմիցին և չունեին պենիցիլինի նկատմամբ ալերգիա: Այնուամենայնիվ, վերջին տասնամյակներում ստանդարտ եռակի թերապիայի վերացման մակարդակը կազմել է ≤80% երկրների մեծ մասում: Կանադայում կլարիթրոմիցինի դիմադրողականության մակարդակը 1990 թվականի 1%-ից աճել է մինչև 11% 2003 թվականին: Բուժված անձանց շրջանում դեղորայքային դիմադրողականության մակարդակը նույնիսկ գերազանցել է 60%-ը: Կլարիթրոմիցինի նկատմամբ դիմադրողականությունը կարող է լինել վերացման անհաջողության հիմնական պատճառը: Մաաստրիխտ IV կոնսենսուսի զեկույցը կլարիթրոմիցինի նկատմամբ բարձր դիմադրողականություն ունեցող տարածքներում (դիմադրողականության մակարդակը 15%-ից 20%-ից բարձր) ստանդարտ եռակի թերապիան փոխարինում է քառակի կամ հաջորդական թերապիայով՝ խորխաբեր և/կամ առանց խորխի, մինչդեռ քառակի թերապիան կարող է նաև օգտագործվել որպես առաջին գծի թերապիա միցինի նկատմամբ ցածր դիմադրողականություն ունեցող տարածքներում: Բացի վերը նշված մեթոդներից, որպես այլընտրանքային առաջին գծի բուժում առաջարկվել են նաև ՊՊԻ-ի բարձր դեղաչափեր՝ ամոքսիցիլինի կամ այլընտրանքային հակաբիոտիկների, ինչպիսիք են ռիֆամպիցինը, ֆուրազոլիդոնը, լևոֆլոքսացինը:

Ստանդարտ եռակի թերապիայի բարելավում

1.1 Քառակի թերապիա

Քանի որ ստանդարտ եռակի թերապիայի վերացման մակարդակը նվազում է, որպես դեղամիջոց, քառակի թերապիան ունի վերացման բարձր մակարդակ: Շեյխը և այլք բուժել են Hp վարակով 175 հիվանդի՝ օգտագործելով արձանագրության (PP) վերլուծությունը և մտադրության վերլուծությունը: Բուժելու մտադրության (ITT) վերլուծության արդյունքները գնահատել են ստանդարտ եռակի թերապիայի վերացման մակարդակը՝ PP=66% (49/74, 95% CI: 55-76), ITT=62% (49/79, 95% CI: 51-72). քառակի թերապիան ունի վերացման ավելի բարձր մակարդակ՝ PP = 91% (102/112, 95% CI: 84-95), ITT = 84%: (102/121, 95% CI: 77 ~ 90): Չնայած Hp վերացման հաջողության մակարդակը նվազում էր յուրաքանչյուր անհաջող բուժումից հետո, թուրմով քառակի բուժումը, որպես դեղամիջոց, ստանդարտ եռակի թերապիայի անհաջողությունից հետո ցույց տվեց վերացման բարձր մակարդակ (95%): Մեկ այլ ուսումնասիրություն նույնպես նմանատիպ եզրակացության է հանգել. ստանդարտ եռակի թերապիայի և լևոֆլոքսացինի եռակի թերապիայի անհաջողությունից հետո բարիումի քառակի թերապիայի վերացման մակարդակը համապատասխանաբար կազմել է 67% և 65% նրանց մոտ, ովքեր ալերգիկ էին պենիցիլինին կամ ստացել էին մեծ քանակությամբ ցիկլիկ լակտոնային հակաբիոտիկներ: Ցիկլիկ լակտոնային հակաբիոտիկներով հիվանդների մոտ նույնպես նախընտրելի է խորխաբեր քառակի թերապիան: Իհարկե, քառակի թուրմի կիրառումը ավելի մեծ հավանականություն ունի անբարենպաստ ազդեցությունների, ինչպիսիք են սրտխառնոցը, լուծը, որովայնի ցավը, մելենան, գլխապտույտը, գլխացավը, մետաղական համը և այլն, բայց քանի որ խորխաբերը լայնորեն օգտագործվում է Չինաստանում, այն համեմատաբար հեշտ է ձեռք բերել, և ունի վերացման ավելի բարձր մակարդակ, որը կարող է օգտագործվել որպես բուժիչ միջոց: Արժե այն գովազդել կլինիկայում:

1.2 քմ

SQT-ն 5 օր բուժվել է PPI + ամոքսիցիլինով, ապա 5 օր՝ PPI + կլարիթրոմիցին + մետրոնիդազոլով: SQT-ն ներկայումս խորհուրդ է տրվում որպես Hp-ի վերացման առաջին գծի թերապիա: Կորեայում SQT-ի վրա հիմնված վեց պատահականացված վերահսկվող փորձարկումների (RCT) մետա-վերլուծությունը ցույց է տվել SQT-ի 79.4% (ITT) և 86.4% (PP), և HQ վերացման ցուցանիշը: Տոկոսադրույքն ավելի բարձր է, քան ստանդարտ եռակի թերապիայի դեպքում, 95% վստահության միջակայք՝ 1.403 ~ 2.209), մեխանիզմը կարող է լինել այն, որ առաջին 5-րդ (կամ 7-րդ) օրը ամոքսիցիլին է օգտագործվում բջջային պատի վրա կլարիթրոմիցինի արտահոսքի ուղին ոչնչացնելու համար, ինչը կլարիթրոմիցինի ազդեցությունն ավելի արդյունավետ է դարձնում: SQT-ն հաճախ օգտագործվում է որպես ստանդարտ եռակի թերապիայի անհաջողության դեպքում արտերկրում: Այնուամենայնիվ, ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ եռակի թերապիայի վերացման մակարդակը (82.8%) երկարատև ժամանակահատվածում (14 օր) ավելի բարձր է, քան դասական հաջորդական թերապիայի դեպքում (76.5%): Մեկ ուսումնասիրություն նաև պարզել է, որ SQT-ի և ստանդարտ եռակի թերապիայի միջև Hp-ի վերացման մակարդակի էական տարբերություն չկա, ինչը կարող է կապված լինել կլարիթրոմիցինի նկատմամբ դիմադրողականության ավելի բարձր մակարդակի հետ: SQT-ն ունի ավելի երկար բուժման ընթացք, ինչը կարող է նվազեցնել հիվանդի հետևողականությունը և հարմար չէ կլարիթրոմիցինի նկատմամբ բարձր դիմադրողականություն ունեցող տարածքների համար, ուստի SQT-ն կարող է դիտարկվել թուրմի օգտագործման հակացուցումների դեպքում:

1.3 Ուղեկցող թերապիա

Ուղեկցող թերապիան ՊՊԻ-ն է՝ համակցված ամոքսիցիլինի, մետրոնիդազոլի և կլարիթրոմիցինի հետ: Մետա-վերլուծությունը ցույց է տվել, որ վերացման մակարդակը ավելի բարձր է, քան ստանդարտ եռակի թերապիայի դեպքում: Մեկ այլ մետա-վերլուծություն նույնպես ցույց է տվել, որ վերացման մակարդակը (90%) զգալիորեն ավելի բարձր է, քան ստանդարտ եռակի թերապիայի դեպքում (78%): Մաաստրիխտ IV կոնսենսուսը ենթադրում է, որ խորխաբեր դեղամիջոցների բացակայության դեպքում կարող է օգտագործվել SQT կամ ուղեկցող թերապիա, և երկու թերապիաների վերացման մակարդակները նման են: Այնուամենայնիվ, այն տարածքներում, որտեղ կլարիթրոմիցինը կայուն է մետրոնիդազոլի նկատմամբ, այն ավելի առավելություն ունի ուղեկցող թերապիայի դեպքում: Այնուամենայնիվ, քանի որ ուղեկցող թերապիան բաղկացած է երեք տեսակի հակաբիոտիկներից, բուժման անհաջողությունից հետո հակաբիոտիկների ընտրությունը կնվազի, ուստի այն չի խորհուրդ տրվում որպես առաջին բուժման պլան, բացառությամբ այն տարածքների, որտեղ կլարիթրոմիցինը և մետրոնիդազոլը կայուն են: Հիմնականում օգտագործվում է կլարիթրոմիցինի և մետրոնիդազոլի նկատմամբ ցածր դիմադրողականություն ունեցող տարածքներում:

1.4 բարձր դեղաչափով թերապիա

Ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ ՀՊԻ-ի և ամոքսիցիլինի դեղաչափի և/կամ ընդունման հաճախականության ավելացումը գերազանցում է 90%-ը: Ամոքսիցիլինի մանրէասպան ազդեցությունը Hp-ի վրա համարվում է ժամանակից կախված, ուստի ավելի արդյունավետ է ընդունելու հաճախականությունը մեծացնելը: Երկրորդ, երբ ստամոքսի pH-ը պահպանվում է 3-ից 6 միջակայքում, վերարտադրությունը կարող է արդյունավետորեն զսպվել: Երբ ստամոքսի pH-ը գերազանցում է 6-ը, Hp-ն այլևս չի վերարտադրվի և զգայուն է ամոքսիցիլինի նկատմամբ: Ռենը և այլք անցկացրել են պատահականացված վերահսկվող փորձարկումներ 117 հիվանդների մոտ, որոնց մոտ Hp դրական հիվանդներ էին: Բարձր դեղաչափերի խմբին տրվել է ամոքսիցիլին 1 գ, 3 անգամ օրական և ռաբեպրազոլ 20 մգ, 2 անգամ, իսկ վերահսկիչ խմբին տրվել է ամոքսիցիլին 1 գ, 3 անգամ օրական և ռաբեպրազոլ 10 մգ, 2 անգամ օրական: 2 շաբաթ բուժումից հետո բարձր դեղաչափերի խմբի Hp-ի վերացման մակարդակը կազմել է 89.8% (ITT), 93.0% (PP), զգալիորեն ավելի բարձր, քան վերահսկիչ խմբինը՝ 75.9% (ITT), 80.0% (PP), P <0.05: Միացյալ Նահանգներում անցկացված ուսումնասիրությունը ցույց է տվել, որ էզոմեպրազոլ 40 մգ, ld + ամոքսիցիլին 750 մգ, 3 օր, ITT = 72.2%՝ 14-օրյա բուժումից հետո, PP = 74.2%: Ֆրանչեսկին և այլք հետահայաց վերլուծել են երեք բուժում՝ 1. ստանդարտ եռակի թերապիա՝ լանսուլա 30 մգ, bid, կլարիտրոմիցին 500 մգ, bid, ամոքսիցիլին 1000 մգ, bid, 7 օր; 2. բարձր դեղաչափով թերապիա՝ Լանսուո կարբազոլ 30 մգ, bid, կլարիտրոմիցին 500 մգ, bid, ամոքսիցիլին 1000 մգ, tid, բուժման ընթացքը 7 օր; 3. SQT՝ լանսոպրազոլ 30 մգ, bid + ամոքսիցիլին 1000 մգ, bid, բուժում 5 օր, լանսոպրազոլ 30 մգ, bid, կարատ: 500 մգ bid և տինիդազոլ 500 մգ bid բուժումը տևել է 5 օր: Երեք բուժման ռեժիմների վերացման մակարդակները կազմել են՝ 55%, 75% և 73%: Բարձր դեղաչափով թերապիայի և ստանդարտ եռակի թերապիայի միջև տարբերությունը վիճակագրորեն նշանակալի էր, և տարբերությունը համեմատվել է SQT-ի հետ: Վիճակագրորեն նշանակալի չէր: Իհարկե, ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ բարձր դեղաչափերով օմեպրազոլի և ամոքսիցիլինի թերապիան արդյունավետորեն չի բարելավել վերացման մակարդակը, հավանաբար CYP2C19 գենոտիպի պատճառով: ՊՊԻ-ների մեծ մասը մետաբոլիզացվում է CYP2C19 ֆերմենտի կողմից, ուստի CYP2C19 գենի մետաբոլիտի ուժգնությունը կարող է ազդել ՊՊԻ-ի նյութափոխանակության վրա: Էզոմեպրազոլը հիմնականում մետաբոլիզացվում է ցիտոքրոմ P450 3 A4 ֆերմենտի կողմից, որը կարող է որոշ չափով նվազեցնել CYP2C19 գենի ազդեցությունը: Բացի ՊՊԻ-ից, որպես բարձր դեղաչափով բուժման այլընտրանք խորհուրդ է տրվում նաև ամոքսիցիլին, ռիֆամպիցին, ֆուրազոլիդոն, լևոֆլոքսացին:

Համակցված մանրէային պատրաստուկ

Ստանդարտ թերապիային մանրէային էկոլոգիական նյութերի (MEA) ավելացումը կարող է նվազեցնել անբարենպաստ ռեակցիաները, սակայն դեռևս վիճելի է, թե արդյոք կարելի է բարձրացնել Hp-ի վերացման մակարդակը: Մետա-վերլուծությունը ցույց է տվել, որ B. sphaeroides-ի եռակի թերապիան միայն եռակի թերապիայի հետ համատեղ մեծացրել է Hp-ի վերացման մակարդակը (4 պատահականացված վերահսկվող փորձարկումներ, n=915, RR=l.13, 95% CI: 1.05) ~1.21), նաև նվազեցնել անբարենպաստ ռեակցիաները, այդ թվում՝ լուծը: Չժաո Բաոմինը և այլք նույնպես ցույց են տվել, որ պրոբիոտիկների համադրությունը կարող է զգալիորեն բարելավել վերացման մակարդակը, նույնիսկ բուժման կուրսի կրճատումից հետո վերացման մակարդակը դեռևս բարձր է: Hp-դրական հիվանդներով 85 հիվանդների ուսումնասիրությունը պատահականացված կերպով բաժանվել է 4 խմբի՝ Lactobacillus 20 մգ 2 անգամ, կլարիթրոմիցին 500 մգ 2 անգամ և տինիդազոլ 500 մգ 2 անգամ: , B. cerevisiae, Lactobacillus համակցված բիֆիդոբակտերիաների հետ, պլացեբո 1 շաբաթվա ընթացքում, լրացրեք ախտանիշների հետազոտության հարցաթերթիկ ամեն շաբաթ 4 շաբաթվա ընթացքում, 5-7 շաբաթ անց՝ վարակը ստուգելու համար, ուսումնասիրությունը պարզել է. պրոբիոտիկների խումբ և հարմարավետություն: Խմբերի միջև վերացման մակարդակի էական տարբերություն չկար, բայց բոլոր պրոբիոտիկ խմբերն ավելի առավելություններ ունեին անբարենպաստ ռեակցիաները կանխելու հարցում, քան վերահսկիչ խումբը, և պրոբիոտիկ խմբերի միջև անբարենպաստ ռեակցիաների հաճախականության մեջ էական տարբերություն չկար: Պրոբիոտիկների կողմից Hp-ի վերացման մեխանիզմը դեռևս պարզ չէ և կարող է արգելակել կամ անգործունակ լինել մրցակցային կպչունության տեղամասերի և տարբեր նյութերի, ինչպիսիք են օրգանական թթուները և բակտերիոպեպտիդները, միջոցով: Այնուամենայնիվ, որոշ ուսումնասիրություններ պարզել են, որ պրոբիոտիկների համադրությունը չի բարելավում վերացման մակարդակը, ինչը կարող է կապված լինել պրոբիոտիկների լրացուցիչ ազդեցության հետ միայն այն դեպքում, երբ հակաբիոտիկները համեմատաբար անարդյունավետ են: Համատեղ պրոբիոտիկների ոլորտում դեռևս մեծ հետազոտական ​​տարածք կա, և անհրաժեշտ են հետագա հետազոտություններ պրոբիոտիկ պատրաստուկների տեսակների, բուժման դասընթացների, ցուցումների և ժամկետների վերաբերյալ:

Հեպատիտի վերացման մակարդակին ազդող գործոններ

Հեպատիտի վերացմանը ազդող մի քանի գործոններից են հակաբիոտիկների նկատմամբ կայունությունը, աշխարհագրական շրջանը, հիվանդի տարիքը, ծխելու կարգավիճակը, հետևողականությունը, բուժման տևողությունը, մանրէների խտությունը, քրոնիկ ատրոֆիկ գաստրիտը, ստամոքսահյութի կոնցենտրացիան, անհատական արձագանքը ՊՊԻ-ին և CYP2C19 գենի պոլիմորֆիզմը: Ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ միատեսակ վերլուծության մեջ տարիքը, բնակության վայրը, դեղորայքը, ստամոքս-աղիքային հիվանդությունները, ուղեկցող հիվանդությունները, վերացման պատմությունը, ՊՊԻ-ն, բուժման ընթացքը և բուժմանը հետևողականությունը կապված են վերացման մակարդակի հետ: Բացի այդ, որոշ պոտենցիալ քրոնիկ հիվանդություններ, ինչպիսիք են շաքարախտը, հիպերտոնիան, քրոնիկ երիկամային հիվանդությունը, քրոնիկ լյարդի հիվանդությունը և քրոնիկ թոքերի հիվանդությունը, նույնպես կարող են կապված լինել Հեպատիտի վերացման մակարդակի հետ: Այնուամենայնիվ, ներկայիս ուսումնասիրության արդյունքները նույնը չեն, և անհրաժեշտ են հետագա լայնածավալ ուսումնասիրություններ: