Helicobacter pylori (Hp), jedna od najčešćih zaraznih bolesti kod ljudi. To je faktor rizika za mnoge bolesti, poput želučanog ulkusa, kroničnog gastritisa, želučanog adenokarcinoma, pa čak i limfoma limfoidnog tkiva povezanog s sluznicom (MALT). Studije su pokazale da iskorjenjivanje Hp može smanjiti rizik od raka želuca, povećati stopu izlječenja ulkusa, a trenutno ga je potrebno kombinirati s lijekovima koji mogu izravno iskorijeniti Hp. Postoje razne kliničke mogućnosti iskorjenjivanja: liječenje infekcije u prvoj liniji uključuje standardnu trostruku terapiju, četverostruku terapiju ekspektoransima, sekvencijalnu terapiju i istodobnu terapiju. Godine 2007. Američki koledž za gastroenterologiju kombinirao je trostruku terapiju s klaritromicinom kao terapiju u prvoj liniji za iskorjenjivanje ljudi koji nisu primali klaritromicin i nisu imali alergiju na penicilin. Međutim, u posljednjim desetljećima stopa iskorjenjivanja standardne trostruke terapije bila je ≤80% u većini zemalja. U Kanadi se stopa rezistencije na klaritromicin povećala s 1% u 1990. na 11% u 2003. Među liječenim osobama, stopa rezistencije na lijek čak je premašila 60%. Rezistencija na klaritromicin može biti glavni uzrok neuspjeha eradikacije. Maastricht IV konsenzus izvješće u područjima s visokom rezistencijom na klaritromicin (stopa rezistencije preko 15% do 20%), zamjenjuje standardnu trostruku terapiju četverostrukom ili sekvencijalnom terapijom s ekspektoransom i/ili bez sputuma, dok se četverostruka terapija može koristiti i kao terapija prve linije u područjima s niskom rezistencijom na klaritromicin. Uz gore navedene metode, kao alternativno liječenje prve linije predložene su i visoke doze inhibitora protonske pumpe plus amoksicilin ili alternativni antibiotici poput rifampicina, furazolidona i levofloksacina.

Poboljšanje standardne trojne terapije

1.1 Četverostruka terapija

Kako stopa eradikacije standardne trostruke terapije pada, kao lijek, četverostruka terapija ima visoku stopu eradikacije. Shaikh i sur. liječili su 175 pacijenata s Hp infekcijom koristeći analizu prema protokolu (PP) i namjeru liječenja. Rezultati analize namjere liječenja (ITT) procijenili su stopu eradikacije standardne trostruke terapije: PP = 66% (49/74, 95% CI: 55-76), ITT = 62% (49/79, 95% CI: 51-72); četverostruka terapija ima veću stopu eradikacije: PP = 91% (102/112, 95% CI: 84-95), ITT = 84%: (102/121, 95% CI: 77 ~ 90). Iako se stopa uspjeha eradikacije Hp smanjivala nakon svakog neuspjelog tretmana, četverostruki tretman tinkturom pokazao se visokom stopom eradikacije (95%) kao lijek nakon neuspjeha standardne trostruke terapije. Druga studija također je došla do sličnog zaključka: nakon neuspjeha standardne trostruke terapije i trostruke terapije levofloksacinom, stopa eradikacije barijeve četverostruke terapije bila je 67% odnosno 65% za one koji su bili alergični na penicilin ili su primali velike doze. Kod pacijenata s cikličkim laktonskim antibioticima, također se preferira ekspektoransna četverostruka terapija. Naravno, primjena tinkturne četverostruke terapije ima veću vjerojatnost nuspojava, poput mučnine, proljeva, bolova u trbuhu, melene, vrtoglavice, glavobolje, metalnog okusa itd., ali budući da se ekspektorans široko koristi u Kini, relativno ga je lako nabaviti i ima veću stopu eradikacije, što ga može koristiti kao terapijski tretman. Vrijedi ga promovirati u klinici.

1.2 SQT

SQT je liječen PPI + amoksicilinom tijekom 5 dana, a zatim liječen PPI + klaritromicinom + metronidazolom tijekom 5 dana. SQT se trenutno preporučuje kao terapija prve linije eradikacije za Hp. Meta-analiza šest randomiziranih kontroliranih ispitivanja (RCT) u Koreji temeljenih na SQT-u je 79,4% (ITT) i 86,4% (PP), a HQ eradikacija SQT-a je veća od standardne trostruke terapije, 95% CI: 1,403 ~ 2,209), mehanizam može biti da prvih 5 dana (ili 7 dana) koristi amoksicilin za uništavanje kanala efluksa klaritromicina na staničnoj stijenci, čineći učinak klaritromicina učinkovitijim. SQT se često koristi kao lijek za neuspjeh standardne trostruke terapije u inozemstvu. Međutim, studije su pokazale da je stopa eradikacije trostruke terapije (82,8%) tijekom duljeg vremena (14 dana) veća od one kod klasične sekvencijalne terapije (76,5%). Jedna studija je također otkrila da nije bilo značajne razlike u stopama eradikacije Hp između SQT-a i standardne trostruke terapije, što može biti povezano s većom stopom rezistencije na klaritromicin. SQT ima dulji tijek liječenja, što može smanjiti suradljivost pacijenata i nije prikladan za područja s visokom rezistencijom na klaritromicin, pa se SQT može razmotriti kada postoje kontraindikacije za upotrebu tinkture.

1.3 Prateća terapija

Popratna terapija je PPI u kombinaciji s amoksicilinom, metronidazolom i klaritromicinom. Meta-analiza je pokazala da je stopa eradikacije bila veća od standardne trostruke terapije. Druga meta-analiza također je otkrila da je stopa eradikacije (90%) bila značajno veća od standardne trostruke terapije (78%). Maastrichtski IV konsenzus sugerira da se SQT ili istodobna terapija mogu koristiti u odsutnosti ekspektoransa, a stope eradikacije dviju terapija su slične. Međutim, u područjima gdje je klaritromicin rezistentan na metronidazol, povoljnija je istodobna terapija. Međutim, budući da se popratna terapija sastoji od tri vrste antibiotika, izbor antibiotika bit će smanjen nakon neuspjeha liječenja, pa se ne preporučuje kao prvi plan liječenja osim u područjima gdje su klaritromicin i metronidazol rezistentni. Uglavnom se koristi u područjima s niskom otpornošću na klaritromicin i metronidazol.

1.4 terapija visokim dozama

Studije su otkrile da je povećanje doze i/ili učestalosti primjene inhibitora protonske pumpe (PPI) i amoksicilina veće od 90%. Baktericidni učinak amoksicilina na Hp smatra se vremenski ovisnim te je stoga učinkovitije povećati učestalost primjene. Drugo, kada se pH u želucu održava između 3 i 6, replikacija se može učinkovito inhibirati. Kada pH u želucu prijeđe 6, Hp se više neće replicirati i osjetljiv je na amoksicilin. Ren i sur. proveli su randomizirana kontrolirana ispitivanja na 117 pacijenata s Hp-pozitivnim pacijentima. Skupina s visokom dozom primala je amoksicilin 1 g tri puta dnevno i rabeprazol 20 mg dva puta dnevno, a kontrolna skupina primala je amoksicilin 1 g tri puta dnevno i rabeprazol. 10 mg, dva puta dnevno, nakon 2 tjedna liječenja, stopa eradikacije Hp u skupini s visokom dozom bila je 89,8% (ITT), 93,0% (PP), značajno više nego u kontrolnoj skupini: 75,9% (ITT), 80,0% (PP), P <0,05. Studija iz Sjedinjenih Država pokazala je da je primjenom esomeprazola 40 mg, ld + amoksicilina 750 mg, 3 dana, ITT = 72,2% nakon 14 dana liječenja, PP = 74,2%. Franceschi i sur. retrospektivno su analizirali tri tretmana: 1 standardna trostruka terapija: lansulo 30 mg, dva puta dnevno, klaritromicin 500 mg, dva puta dnevno, amoksicilin 1000 mg, dva puta dnevno, 7 dana; 2 terapija visokim dozama: Lansulo karbazol 30 mg, dva puta dnevno, klaritromicin 500 mg, dva puta dnevno, amoksicilin 1000 mg, tri puta dnevno, tijek liječenja je 7 dana; 3SQT: lansoprazol 30 mg, dva puta dnevno + amoksicilin 1000 mg, dva puta dnevno liječenje tijekom 5 dana, lansoprazol 30 mg dva puta dnevno, karat. Liječenje s 500 mg dva puta dnevno i tinidazolom 500 mg dva puta dnevno trajalo je 5 dana. Stope eradikacije triju režima liječenja bile su: 55%, 75% i 73%. Razlika između terapije visokim dozama i standardne trostruke terapije bila je statistički značajna, a razlika je uspoređena sa SQT-om. Nije statistički značajno. Naravno, studije su pokazale da terapija visokim dozama omeprazola i amoksicilina nije učinkovito poboljšala stope eradikacije, vjerojatno zbog genotipa CYP2C19. Većinu inhibitora protonske pumpe metabolizira enzim CYP2C19, tako da snaga metabolita gena CYP2C19 može utjecati na metabolizam inhibitora protonske pumpe. Ezomeprazol se uglavnom metabolizira enzimom citokrom P450 3 A4, što može donekle smanjiti utjecaj gena CYP2C19. Osim inhibitora protonske pumpe, kao alternativa liječenju visokim dozama preporučuju se i amoksicilin, rifampicin, furazolidon i levofloksacin.

Kombinirani mikrobni pripravak

Dodavanje mikrobnih ekoloških agensa (MEA) standardnoj terapiji može smanjiti nuspojave, ali još uvijek je kontroverzno može li se povećati stopa eradikacije Hp. Meta-analiza je otkrila da je trostruka terapija B. sphaeroides u kombinaciji s trostrukom terapijom samostalno povećala stopu eradikacije Hp (4 randomizirana kontrolirana ispitivanja, n=915, RR=1,13, 95% CI: 1,05) ~1,21), također smanjila nuspojave, uključujući proljev. Zhao Baomin i sur. također su pokazali da kombinacija probiotika može značajno poboljšati stopu eradikacije, čak i nakon skraćivanja tijeka liječenja, i dalje postoji visoka stopa eradikacije. Studija na 85 pacijenata s Hp-pozitivnim pacijentima randomizirana je u 4 skupine: Lactobacillus 20 mg dva puta dnevno, klaritromicin 500 mg dva puta dnevno i tinidazol 500 mg dva puta dnevno. , B. cerevisiae, Lactobacillus u kombinaciji s bifidobakterijama, placebo tijekom 1 tjedna, ispunjavanje upitnika o istraživanju simptoma svaki tjedan tijekom 4 tjedna, 5 do 7 tjedana kasnije kako bi se provjerila infekcija, studija je otkrila: skupina s probioticima i udobnost Nije bilo značajne razlike u stopi iskorjenjivanja između skupina, ali sve probiotičke skupine bile su povoljnije u sprječavanju nuspojava od kontrolne skupine, a nije bilo značajne razlike u učestalosti nuspojava među probiotičkim skupinama. Mehanizam kojim probiotici iskorjenjuju Hp još uvijek nije jasan i može inhibirati ili inaktivirati s konkurentnim mjestima adhezije i raznim tvarima poput organskih kiselina i bakteriopeptida. Međutim, neke studije su otkrile da kombinacija probiotika ne poboljšava stopu iskorjenjivanja, što može biti povezano s dodatnim učinkom probiotika samo kada su antibiotici relativno neučinkoviti. Još uvijek postoji veliki istraživački prostor u području zajedničkih probiotika i potrebna su daljnja istraživanja o vrstama, tijekovima liječenja, indikacijama i vremenu primjene probiotičkih pripravaka.

Čimbenici koji utječu na stopu eradikacije Hp

Nekoliko čimbenika koji utječu na iskorjenjivanje Hp uključuju otpornost na antibiotike, geografsku regiju, dob pacijenta, pušački status, suradljivost, vrijeme liječenja, gustoću bakterija, kronični atrofični gastritis, koncentraciju želučane kiseline, individualni odgovor na PPI i polimorfizam gena CYP2C19. Prisutnost. Studije su izvijestile da su u univarijatnoj analizi dob, stambeno područje, lijekovi, gastrointestinalne bolesti, komorbiditeti, povijest iskorjenjivanja, PPI, tijek liječenja i pridržavanje liječenja povezani sa stopama iskorjenjivanja. Osim toga, neke potencijalne kronične bolesti, poput dijabetesa, hipertenzije, kronične bolesti bubrega, kronične bolesti jetre i kronične bolesti pluća, također mogu biti povezane sa stopom iskorjenjivanja Hp. Međutim, rezultati trenutne studije nisu isti i potrebna su daljnja istraživanja velikih razmjera.