هلیکوباکتر پیلوری (Hp)، یکی از شایع‌ترین بیماری‌های عفونی در انسان است. این بیماری یک عامل خطر برای بسیاری از بیماری‌ها مانند زخم معده، گاستریت مزمن، آدنوکارسینوم معده و حتی لنفوم بافت لنفاوی مرتبط با مخاط (MALT) است. مطالعات نشان داده‌اند که ریشه‌کنی Hp می‌تواند خطر سرطان معده را کاهش دهد، میزان درمان زخم‌ها را افزایش دهد و در حال حاضر نیاز به ترکیب با داروهایی دارد که می‌توانند مستقیماً Hp را ریشه‌کن کنند. گزینه‌های ریشه‌کنی بالینی متنوعی در دسترس است: درمان خط اول برای عفونت شامل درمان سه‌گانه استاندارد، درمان چهارگانه خلط‌آور، درمان متوالی و درمان همزمان است. در سال ۲۰۰۷، کالج آمریکایی گوارش، درمان سه‌گانه را با کلاریترومایسین به عنوان درمان خط اول برای ریشه‌کنی افرادی که کلاریترومایسین دریافت نکرده بودند و به پنی‌سیلین حساسیت نداشتند، ترکیب کرد. با این حال، در دهه‌های اخیر، میزان ریشه‌کنی درمان سه‌گانه استاندارد در اکثر کشورها ≤۸۰٪ بوده است. در کانادا، میزان مقاومت به کلاریترومایسین از ۱٪ در سال ۱۹۹۰ به ۱۱٪ در سال ۲۰۰۳ افزایش یافته است. در میان افراد تحت درمان، میزان مقاومت دارویی حتی بیش از ۶۰٪ گزارش شده است. مقاومت به کلاریترومایسین ممکن است علت اصلی شکست ریشه‌کنی باشد. گزارش اجماع ماستریخت IV در مناطقی با مقاومت بالا به کلاریترومایسین (میزان مقاومت بیش از ۱۵٪ تا ۲۰٪)، جایگزین درمان سه‌گانه استاندارد با درمان چهارگانه یا متوالی با خلط‌آور و/یا بدون خلط شده است، در حالی که درمان چهارگانه کارات نیز می‌تواند به عنوان درمان خط اول در مناطقی با مقاومت کم به مایسین استفاده شود. علاوه بر روش‌های فوق، دوزهای بالای PPI به همراه آموکسی‌سیلین یا آنتی‌بیوتیک‌های جایگزین مانند ریفامپین، فورازولیدون، لووفلوکساسین نیز به عنوان درمان خط اول جایگزین پیشنهاد شده‌اند.

بهبود درمان سه‌گانه استاندارد

۱.۱ درمان چهارگانه

با کاهش نرخ ریشه‌کنی درمان سه‌گانه استاندارد، درمان چهارگانه به عنوان یک درمان، نرخ ریشه‌کنی بالایی دارد. شیخ و همکارانش 175 بیمار مبتلا به عفونت هلیکوباکتر پیلوری را با استفاده از آنالیز بر اساس پروتکل (PP) و نیت درمان کردند. نتایج آنالیز نیت درمان (ITT) نرخ ریشه‌کنی درمان سه‌گانه استاندارد را ارزیابی کرد: PP=66% (49/74, 95% CI: 55-76), ITT=62% (49/79, 95% CI: 51-72); درمان چهارگانه نرخ ریشه‌کنی بالاتری دارد: PP = 91% (102/112, 95% CI: 84-95), ITT = 84%: (102/121, 95% CI: 77 ~ 90). اگرچه نرخ موفقیت ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری پس از هر درمان ناموفق کاهش یافت، اما درمان چهارگانه تنتور به عنوان یک درمان پس از شکست درمان سه‌گانه استاندارد، نرخ ریشه‌کنی بالایی (95%) داشت. مطالعه دیگری نیز به نتیجه مشابهی رسید: پس از شکست درمان سه‌گانه استاندارد و درمان سه‌گانه لووفلوکساسین، میزان ریشه‌کنی درمان چهارگانه باریم به ترتیب ۶۷٪ و ۶۵٪ بود، برای کسانی که به پنی‌سیلین حساسیت داشتند یا آنتی‌بیوتیک‌های لاکتون حلقوی زیادی دریافت کرده بودند، درمان چهارگانه با خلط نیز ترجیح داده می‌شود. البته، استفاده از درمان چهارگانه با تنتور احتمال بیشتری برای عوارض جانبی مانند حالت تهوع، اسهال، درد شکم، ملنا، سرگیجه، سردرد، طعم فلزی و غیره دارد، اما از آنجا که خلط‌آور به طور گسترده در چین استفاده می‌شود، تهیه آن نسبتاً آسان است و میزان ریشه‌کنی بالاتری دارد، می‌تواند به عنوان یک درمان اصلاحی استفاده شود. ارزش تبلیغ در کلینیک را دارد.

۱.۲ کیوتا

SQT به مدت ۵ روز با PPI + آموکسی سیلین درمان شد، سپس به مدت ۵ روز با PPI + کلاریترومایسین + مترونیدازول درمان شد. SQT در حال حاضر به عنوان درمان خط اول ریشه‌کنی Hp توصیه می‌شود. یک متاآنالیز از شش کارآزمایی تصادفی کنترل‌شده (RCT) در کره بر اساس SQT، ۷۹.۴٪ (ITT) و ۸۶.۴٪ (PP) است و ریشه‌کنی SQT در HQ بالاتر از درمان سه‌گانه استاندارد است، ۹۵٪ CI: ۱.۴۰۳ ~ ۲.۲۰۹)، مکانیسم ممکن است این باشد که ۵ روز اول (یا ۷ روز) از آموکسی سیلین برای از بین بردن کانال خروج کلاریترومایسین روی دیواره سلولی استفاده می‌کنند و اثر کلاریترومایسین را مؤثرتر می‌کنند. SQT اغلب به عنوان درمانی برای شکست درمان سه‌گانه استاندارد در خارج از کشور استفاده می‌شود. با این حال، مطالعات نشان داده‌اند که میزان ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری با درمان سه‌گانه (82.8٪) در مدت زمان طولانی (14 روز) بیشتر از درمان متوالی کلاسیک (76.5٪) است. یک مطالعه همچنین نشان داد که تفاوت معنی‌داری در میزان ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری بین SQT و درمان سه‌گانه استاندارد وجود ندارد، که ممکن است به میزان بالاتر مقاومت به کلاریترومایسین مربوط باشد. SQT دوره درمان طولانی‌تری دارد که ممکن است باعث کاهش پذیرش بیمار شود و برای مناطقی با مقاومت بالا به کلاریترومایسین مناسب نیست، بنابراین SQT ممکن است در مواردی که منع مصرف تنتور وجود دارد، در نظر گرفته شود.

۱.۳ درمان همراه

درمان همراه، PPI همراه با آموکسی سیلین، مترونیدازول و کلاریترومایسین است. یک متاآنالیز نشان داد که میزان ریشه‌کنی بالاتر از درمان سه‌گانه استاندارد است. یک متاآنالیز دیگر نیز نشان داد که میزان ریشه‌کنی (90٪) به طور قابل توجهی بالاتر از درمان سه‌گانه استاندارد (78٪) است. اجماع ماستریخت IV نشان می‌دهد که SQT یا درمان همزمان می‌تواند در غیاب خلط‌آورها استفاده شود و میزان ریشه‌کنی دو درمان مشابه است. با این حال، در مناطقی که کلاریترومایسین به مترونیدازول مقاوم است، درمان همزمان با آن سودمندتر است. با این حال، از آنجا که درمان همراه شامل سه نوع آنتی‌بیوتیک است، انتخاب آنتی‌بیوتیک‌ها پس از شکست درمان کاهش می‌یابد، بنابراین به عنوان اولین طرح درمانی توصیه نمی‌شود، مگر در مناطقی که کلاریترومایسین و مترونیدازول مقاوم هستند. بیشتر در مناطقی با مقاومت کم به کلاریترومایسین و مترونیدازول استفاده می‌شود.

۱.۴ درمان با دوز بالا

مطالعات نشان داده‌اند که افزایش دوز و/یا دفعات تجویز PPI و آموکسی‌سیلین بیش از ۹۰٪ است. اثر باکتری‌کشی آموکسی‌سیلین بر روی Hp وابسته به زمان در نظر گرفته می‌شود و بنابراین، افزایش دفعات تجویز مؤثرتر است. ثانیاً، وقتی pH معده بین ۳ تا ۶ حفظ شود، تکثیر می‌تواند به طور مؤثر مهار شود. وقتی pH معده از ۶ بیشتر شود، Hp دیگر تکثیر نمی‌شود و به آموکسی‌سیلین حساس است. رن و همکارانش کارآزمایی‌های تصادفی کنترل‌شده را روی ۱۱۷ بیمار مبتلا به Hp مثبت انجام دادند. به گروه دوز بالا، ۱ گرم آموکسی‌سیلین، ۳ بار در روز و ۲۰ میلی‌گرم رابپرازول، ۲ بار در روز داده شد و به گروه کنترل، ۱ گرم آموکسی‌سیلین، ۳ بار در روز و رابپرازول داده شد. با دوز 10 میلی‌گرم، دو بار در روز، پس از 2 هفته درمان، میزان ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری در گروه دوز بالا 89.8٪ (ITT)، 93.0٪ (PP) بود که به طور قابل توجهی بالاتر از گروه کنترل بود: 75.9٪ (ITT)، 80.0٪ (PP)، P <0.05. یک مطالعه از ایالات متحده نشان داد که با استفاده از اسموپرازول 40 میلی‌گرم، LD + آموکسی‌سیلین 750 میلی‌گرم، 3 روز، ITT = 72.2٪ پس از 14 روز درمان، PP = 74.2٪. فرانچسکی و همکارانش به صورت گذشته‌نگر سه روش درمانی را تجزیه و تحلیل کردند: 1. درمان سه‌گانه استاندارد: لانسولا 30 میلی‌گرم، دو بار در روز، کلاریترومایسین 500 میلی‌گرم، دو بار در روز، آموکسی‌سیلین 1000 میلی‌گرم، دو بار در روز، 7 روز؛ ۲ درمان با دوز بالا: لانسو کاربازول ۳۰ میلی‌گرم، دو بار در روز، کلاریترومایسین ۵۰۰ میلی‌گرم، دو بار در روز، آموکسی‌سیلین ۱۰۰۰ میلی‌گرم، سه بار در روز، دوره درمان ۷ روزه است؛ ۳ درمان با دوز بالا: لانسوپرازول ۳۰ میلی‌گرم، دو بار در روز + آموکسی‌سیلین ۱۰۰۰ میلی‌گرم، درمان دو بار در روز برای ۵ روز، لانسوپرازول ۳۰ میلی‌گرم دو بار در روز، کارات. درمان با دوز ۵۰۰ میلی‌گرم و تینیدازول ۵۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز به مدت ۵ روز تحت درمان قرار گرفتند. میزان ریشه‌کنی سه رژیم درمانی به ترتیب ۵۵٪، ۷۵٪ و ۷۳٪ بود. تفاوت بین درمان با دوز بالا و درمان سه‌گانه استاندارد از نظر آماری معنی‌دار بود و این تفاوت با درمان با دوز بالا مقایسه شد. از نظر آماری معنی‌دار نبود. البته، مطالعات نشان داده‌اند که درمان با دوز بالای امپرازول و آموکسی‌سیلین به طور مؤثر میزان ریشه‌کنی را بهبود نمی‌بخشد، احتمالاً به دلیل ژنوتیپ CYP2C19. بیشتر PPIها توسط آنزیم CYP2C19 متابولیزه می‌شوند، بنابراین قدرت متابولیت ژن CYP2C19 ممکن است بر متابولیسم PPI تأثیر بگذارد. اسموپرازول عمدتاً توسط آنزیم سیتوکروم P450 3 A4 متابولیزه می‌شود که می‌تواند تا حدودی تأثیر ژن CYP2C19 را کاهش دهد. علاوه بر PPI، آموکسی سیلین، ریفامپین، فورازولیدون، لووفلوکساسین نیز به عنوان یک جایگزین درمانی با دوز بالا توصیه می‌شوند.

آماده‌سازی میکروبی ترکیبی

افزودن عوامل اکولوژیکی میکروبی (MEA) به درمان استاندارد می‌تواند عوارض جانبی را کاهش دهد، اما هنوز بحث‌برانگیز است که آیا می‌توان میزان ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری را افزایش داد یا خیر. یک متاآنالیز نشان داد که درمان سه‌گانه B. sphaeroides همراه با درمان سه‌گانه به تنهایی، میزان ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری را افزایش داده (4 کارآزمایی تصادفی کنترل‌شده، n=915، RR=1.13، 95% CI: 1.05) ~1.21)، همچنین عوارض جانبی از جمله اسهال را کاهش می‌دهد. ژائو بائومین و همکارانش همچنین نشان دادند که ترکیب پروبیوتیک‌ها می‌تواند میزان ریشه‌کنی را به طور قابل توجهی بهبود بخشد، حتی پس از کوتاه کردن دوره درمان، هنوز میزان ریشه‌کنی بالایی وجود دارد. مطالعه‌ای روی 85 بیمار مبتلا به هلیکوباکتر پیلوری مثبت به صورت تصادفی به 4 گروه لاکتوباسیلوس 20 میلی‌گرم دو بار در روز، کلاریترومایسین 500 میلی‌گرم دو بار در روز و تینیدازول 500 میلی‌گرم دو بار در روز تقسیم شدند. ، B. cerevisiae، لاکتوباسیلوس همراه با بیفیدوباکتری‌ها، دارونما به مدت ۱ هفته، هر هفته به مدت ۴ هفته پرسشنامه‌ای در مورد تحقیقات علائم پر کنید، ۵ تا ۷ هفته بعد برای بررسی عفونت، مطالعه نشان داد: گروه پروبیوتیک‌ها و راحتی هیچ تفاوت معنی‌داری در میزان ریشه‌کنی بین گروه‌ها وجود نداشت، اما همه گروه‌های پروبیوتیک در جلوگیری از واکنش‌های نامطلوب نسبت به گروه کنترل سودمندتر بودند و هیچ تفاوت معنی‌داری در میزان بروز واکنش‌های نامطلوب در بین گروه‌های پروبیوتیک وجود نداشت. مکانیسمی که پروبیوتیک‌ها از طریق آن Hp را ریشه‌کن می‌کنند هنوز مشخص نیست و ممکن است با مکان‌های چسبندگی رقابتی و مواد مختلفی مانند اسیدهای آلی و باکتریوپپتیدها مهار یا غیرفعال شود. با این حال، برخی مطالعات نشان داده‌اند که ترکیب پروبیوتیک‌ها میزان ریشه‌کنی را بهبود نمی‌بخشد، که ممکن است مربوط به اثر اضافی پروبیوتیک‌ها فقط زمانی باشد که آنتی‌بیوتیک‌ها نسبتاً بی‌اثر هستند. هنوز فضای تحقیقاتی زیادی در مورد پروبیوتیک‌های مفصلی وجود دارد و تحقیقات بیشتری در مورد انواع، دوره‌های درمانی، موارد مصرف و زمان‌بندی فرآورده‌های پروبیوتیک مورد نیاز است.

عوامل مؤثر بر میزان ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری

عوامل متعددی بر ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری تأثیر می‌گذارند که عبارتند از مقاومت آنتی‌بیوتیکی، منطقه جغرافیایی، سن بیمار، وضعیت سیگار کشیدن، پایبندی به درمان، زمان درمان، تراکم باکتری، گاستریت آتروفیک مزمن، غلظت اسید معده، پاسخ فردی به PPI و پلی‌مورفیسم ژن CYP2C19. وجود. مطالعات گزارش داده‌اند که در تجزیه و تحلیل تک متغیره، سن، منطقه مسکونی، دارو، بیماری گوارشی، بیماری‌های همراه، سابقه ریشه‌کنی، PPI، دوره درمان و پایبندی به درمان با میزان ریشه‌کنی مرتبط هستند. علاوه بر این، برخی از بیماری‌های مزمن بالقوه مانند دیابت، فشار خون بالا، بیماری مزمن کلیه، بیماری مزمن کبد و بیماری مزمن ریه نیز ممکن است با میزان ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری مرتبط باشند. با این حال، نتایج مطالعه حاضر یکسان نیست و مطالعات بیشتری در مقیاس بزرگ مورد نیاز است.