Helicobacter pylori (Hp) on üks levinumaid nakkushaigusi inimestel. See on paljude haiguste, näiteks maohaavand, krooniline gastriit, mao adenokartsinoom ja isegi limaskestaga seotud lümfoidkoe (MALT) lümfoom, riskitegur. Uuringud on näidanud, et Hp eradikatsioon võib vähendada maovähi riski, suurendada haavandite ravimise määra ning praegu tuleb seda kombineerida ravimitega, mis võivad Hp otseselt eradikatsiooniks teha. Saadaval on mitmesuguseid kliinilisi eradikatsioonivõimalusi: infektsiooni esmavaliku ravi hõlmab standardset kolmikravi, rögalahtisti neljakordset ravi, järjestikust ravi ja samaaegset ravi. 2007. aastal kombineeris Ameerika Gastroenteroloogia Kolledž kolmikravi klaritromütsiiniga esmavaliku ravina nende inimeste eradikatsiooniks, kes ei olnud klaritromütsiini saanud ja kellel puudus penitsilliiniallergia. Viimastel aastakümnetel on standardse kolmikravi eradikatsioonimäär enamikus riikides aga olnud ≤80%. Kanadas on klaritromütsiini resistentsuse määr suurenenud 1%-lt 1990. aastal 11%-le 2003. aastal. Ravitud isikute seas teatati isegi ravimiresistentsuse määrast üle 60%. Klaritromütsiini resistentsus võib olla peamine eradikatsiooni ebaõnnestumise põhjus. Maastricht IV konsensusaruanne piirkondades, kus on kõrge klaritromütsiini resistentsus (resistentsuse määr üle 15% kuni 20%), asendades standardse kolmikravi neljakordse või järjestikuse raviga rögalahtisti ja/või röga puudumisega, samas kui karaat Neljakordset ravi saab kasutada ka esmavaliku ravina piirkondades, kus on madal mütsiini resistentsus. Lisaks ülaltoodud meetoditele on alternatiivse esmavaliku ravina pakutud ka PPI suuri annuseid koos amoksitsilliiniga või alternatiivseid antibiootikume, nagu rifampitsiin, furazolidoon, levofloksatsiin.

Standardse kolmikravi täiustamine

1.1 Neljakordne teraapia

Kuna standardse kolmikravi eradikatsioonimäär langeb, on neljakordsel ravil ravimina kõrge eradikatsioonimäär. Shaikh jt ravisid 175 Hp-infektsiooniga patsienti, kasutades protokollikohast (PP) analüüsi ja kavatsust. Ravikavatsuse (ITT) analüüsi tulemused hindasid standardse kolmikravi eradikatsioonimäära: PP = 66% (49/74, 95% CI: 55-76), ITT = 62% (49/79, 95% CI: 51-72); neljakordsel ravil on kõrgem eradikatsioonimäär: PP = 91% (102/112, 95% CI: 84-95), ITT = 84%: (102/121, 95% CI: 77 ~ 90). Kuigi Hp eradikatsiooni edukuse määr vähenes pärast iga ebaõnnestunud ravi, osutus tinktuuri neljakordsel ravil ravimina pärast standardse kolmikravi ebaõnnestumist kõrgeks eradikatsioonimääraks (95%). Teine uuring jõudis sarnasele järeldusele: pärast standardse kolmikravi ja levofloksatsiini kolmikravi ebaõnnestumist oli baariumiga neljakordse ravi eradikatsioonimäär vastavalt 67% ja 65% neil, kes olid penitsilliiniallergiaga või olid saanud suuri annuseid. Tsükliliste laktoonantibiootikumidega patsientidel on eelistatud ka rögalahtistava neljakordse ravi. Muidugi on tinktuuri neljakordse ravi kasutamisel suurem tõenäosus kõrvaltoimete, näiteks iivelduse, kõhulahtisuse, kõhuvalu, melena, pearingluse, peavalu, metallimaitse jms tekkeks, kuid kuna rögalahtistavat ainet kasutatakse Hiinas laialdaselt, on seda suhteliselt lihtne saada ja sellel on kõrgem eradikatsioonimäär. Seda saab kasutada ravimeetodina. Seda tasub kliinikus reklaamida.

1,2 ruuttolli

SQT-d raviti 5 päeva jooksul PPI + amoksitsilliiniga, seejärel 5 päeva jooksul PPI + klaritromütsiini + metronidasooliga. SQT-d soovitatakse praegu Hp esmavaliku eradikatsiooniravina. Kuue randomiseeritud kontrollitud uuringu (RCT) metaanalüüs Koreas, mis põhineb SQT-l, on 79,4% (ITT) ja 86,4% (PP) ning HQ SQT eradikatsioonimäär on kõrgem kui standardse kolmikravi korral, 95% CI: 1,403 ~ 2,209, mehhanism võib olla see, et esimese 5 (või 7) päeva jooksul kasutatakse amoksitsilliini klaritromütsiini väljavoolukanali hävitamiseks rakuseinal, muutes klaritromütsiini toime efektiivsemaks. SQT-d kasutatakse sageli ravimina standardse kolmikravi ebaõnnestumise korral välismaal. Uuringud on aga näidanud, et kolmikravi eradikatsioonimäär (82,8%) pikema aja jooksul (14 päeva) on kõrgem kui klassikalise järjestikuse ravi korral (76,5%). Ühes uuringus leiti ka, et SQT ja standardse kolmikravi vahel ei olnud Hp eradikatsiooni määrades olulist erinevust, mis võib olla seotud klaritromütsiini resistentsuse kõrgema määraga. SQT-l on pikem ravikuur, mis võib vähendada patsientide ravijärgimist ja ei sobi piirkondadesse, kus on kõrge klaritromütsiini resistentsus, seega võib SQT-d kaaluda tinktuuri kasutamise vastunäidustuste korral.

1.3 Kaasnev teraapia

Kaasnev ravi on PPI koos amoksitsilliini, metronidasooli ja klaritromütsiiniga. Metaanalüüs näitas, et eradikatsioonimäär oli kõrgem kui standardse kolmikravi korral. Teine metaanalüüs leidis samuti, et eradikatsioonimäär (90%) oli oluliselt kõrgem kui standardse kolmikravi korral (78%). Maastrichti IV konsensus soovitab SQT-d või samaaegset ravi kasutada rögalahtistite puudumisel ning kahe ravi eradikatsioonimäärad on sarnased. Piirkondades, kus klaritromütsiin on metronidasooli suhtes resistentne, on samaaegne ravi siiski soodsam. Kuna kaasnev ravi koosneb aga kolme tüüpi antibiootikumidest, väheneb antibiootikumide valik pärast ravi ebaõnnestumist, mistõttu ei ole see soovitatav esimese raviplaanina, välja arvatud piirkondades, kus klaritromütsiin ja metronidasool on resistentsed. Kasutatakse enamasti piirkondades, kus klaritromütsiini ja metronidasooli suhtes on madal resistentsus.

1.4 suure annusega ravi

Uuringud on näidanud, et PPI ja amoksitsilliini annuse ja/või manustamissageduse suurendamine on suurem kui 90%. Amoksitsilliini bakteritsiidne toime Hp-le arvatakse olevat ajast sõltuvaks ja seetõttu on manustamise sageduse suurendamine efektiivsem. Teiseks, kui mao pH hoitakse vahemikus 3–6, saab replikatsiooni tõhusalt pärssida. Kui mao pH ületab 6, siis Hp enam ei paljune ja on amoksitsilliini suhtes tundlik. Ren jt viisid läbi randomiseeritud kontrollitud uuringud 117 Hp-positiivse patsiendiga. Suure annuse rühmale manustati amoksitsilliini 1 g kolm korda päevas ja rabeprasooli 20 mg kaks korda päevas ning kontrollrühmale manustati amoksitsilliini 1 g kolm korda päevas ja rabeprasooli. 10 mg kaks korda päevas pärast 2-nädalast ravi oli Hp eradikatsioonimäär suure annuse rühmas 89,8% (ITT) ja 93,0% (PP), mis on oluliselt kõrgem kui kontrollrühmas: 75,9% (ITT) ja 80,0% (PP), P <0,05. Ameerika Ühendriikides läbi viidud uuring näitas, et esomeprasooli 40 mg üks kord päevas + amoksitsilliini 750 mg kasutamisel 3 päeva jooksul oli ITT pärast 14-päevast ravi 72,2% ja PP = 74,2%. Franceschi jt analüüsisid retrospektiivselt kolme ravi: 1. standardne kolmikravi: lansoola 30 mg kaks korda päevas, klaritromütsiin 500 mg kaks korda päevas, amoksitsilliin 1000 mg kaks korda päevas, 7 päeva; 2. suure annusega ravi: Lansuo karbasool 30 mg kaks korda päevas, klaritromütsiin 500 mg kaks korda päevas, amoksitsilliin 1000 mg kolm korda päevas, ravikuur on 7 päeva; 3SQT: lansoprasool 30 mg kaks korda päevas + amoksitsilliin 1000 mg kaks korda päevas ravi 5 päeva jooksul, lansoprasool 30 mg kaks korda päevas, karaat. 500 mg kaks korda päevas ja tinidasooli 500 mg kaks korda päevas raviti 5 päeva. Kolme raviskeemi eradikatsioonimäärad olid: 55%, 75% ja 73%. Erinevus suure annusega ravi ja standardse kolmikravi vahel oli statistiliselt oluline ning erinevust võrreldi SQT-ga. Statistiliselt mitteoluline. Loomulikult on uuringud näidanud, et suure annusega omeprasooli ja amoksitsilliini ravi ei parandanud eradikatsioonimäärasid tõhusalt, tõenäoliselt CYP2C19 genotüübi tõttu. Enamikku PPI-sid metaboliseerib CYP2C19 ensüüm, seega võib CYP2C19 geeni metaboliidi tugevus mõjutada PPI metabolismi. Esomeprasooli metaboliseerib peamiselt tsütokroom P450 3 A4 ensüüm, mis võib teatud määral vähendada CYP2C19 geeni mõju. Lisaks PPI-le on suure annusega ravi alternatiivina soovitatav ka amoksitsilliin, rifampitsiin, furasolidoon, levofloksatsiin.

Kombineeritud mikroobne preparaat

Mikroobsete ökoloogiliste ainete (MEA) lisamine standardravile võib vähendada kõrvaltoimeid, kuid on endiselt vaieldav, kas Hp eradikatsioonimäära saab suurendada. Metaanalüüs näitas, et B. sphaeroides'i kolmikravi koos ainult kolmikraviga suurendas Hp eradikatsioonimäära (4 randomiseeritud kontrollitud uuringut, n = 915, RR = 1,13, 95% CI: 1,05) ~1,21) ja vähendas ka kõrvaltoimeid, sh kõhulahtisust. Zhao Baomin jt näitasid ka, et probiootikumide kombinatsioon võib eradikatsioonimäära oluliselt parandada, isegi pärast ravikuuri lühendamist on eradikatsioonimäär endiselt kõrge. Uuringus, milles osales 85 Hp-positiivset patsienti, jagati nad randomiseeritult nelja rühma: Lactobacillus 20 mg kaks korda päevas, klaritromütsiin 500 mg kaks korda päevas ja tinidasool 500 mg kaks korda päevas. , B. cerevisiae, Lactobacillus koos bifidobakteritega, platseebot 1 nädala jooksul, täitke sümptomite uurimise küsimustik igal nädalal 4 nädala jooksul, 5–7 nädalat hiljem infektsiooni kontrollimiseks, uuring näitas: probiootikumide rühm ja mugavus. Rühmade vahel ei olnud eradikatsioonimääras olulist erinevust, kuid kõik probiootikumide rühmad olid kõrvaltoimete ennetamisel soodsamad kui kontrollrühm ja probiootikumide rühmade vahel ei olnud kõrvaltoimete esinemissageduses olulist erinevust. Mehhanism, mille abil probiootikumid Hp-d eradikeerivad, on endiselt ebaselge ning võib pärssida või inaktiveerida konkureerivaid adhesioonikohti ja mitmesuguseid aineid, nagu orgaanilised happed ja bakteriopeptiidid. Mõned uuringud on aga leidnud, et probiootikumide kombinatsioon ei paranda eradikatsioonimäära, mis võib olla seotud probiootikumide lisamõjuga ainult siis, kui antibiootikumid on suhteliselt ebaefektiivsed. Liigeste probiootikumide valdkonnas on veel palju uurimisruumi ning probiootiliste preparaatide tüüpide, ravikuuride, näidustuste ja ajastuse kohta on vaja täiendavaid uuringuid.

Hp hävitamise määra mõjutavad tegurid

Hp eradikatsiooni mõjutavad mitmed tegurid, sealhulgas antibiootikumiresistentsus, geograafiline piirkond, patsiendi vanus, suitsetamise staatus, ravi järgimine, ravi aeg, bakterite tihedus, krooniline atroofiline gastriit, maohappe kontsentratsioon, individuaalne reageering PPI-le ja CYP2C19 geeni polümorfism. Uuringud on näidanud, et ühemuutuja analüüsis on vanus, elukoht, ravimid, seedetrakti haigused, kaasuvad haigused, eradikatsiooniajalugu, PPI, ravikuur ja ravi järgimine seotud eradikatsioonimääradega. Lisaks võivad mõned potentsiaalsed kroonilised haigused, nagu diabeet, hüpertensioon, krooniline neeruhaigus, krooniline maksahaigus ja krooniline kopsuhaigus, olla seotud ka Hp eradikatsioonimääraga. Käesoleva uuringu tulemused ei ole aga samad ja vaja on täiendavaid ulatuslikke uuringuid.