Το Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (Hp), μία από τις πιο συχνές μολυσματικές ασθένειες στους ανθρώπους. Αποτελεί παράγοντα κινδύνου για πολλές ασθένειες, όπως το γαστρικό έλκος, η χρόνια γαστρίτιδα, το γαστρικό αδενοκαρκίνωμα, ακόμη και το λέμφωμα του λεμφικού ιστού που σχετίζεται με τον βλεννογόνο (MALT). Μελέτες έχουν δείξει ότι η εξάλειψη του Hp μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο καρκίνου του στομάχου, να αυξήσει το ποσοστό ίασης των ελκών και επί του παρόντος πρέπει να συνδυαστεί με φάρμακα που μπορούν να εξαλείψουν άμεσα το Hp. Υπάρχει μια ποικιλία κλινικών επιλογών εξάλειψης: η θεραπεία πρώτης γραμμής για τη λοίμωξη περιλαμβάνει την τυπική τριπλή θεραπεία, την τετραπλή θεραπεία με αποχρεμπτικό, τη διαδοχική θεραπεία και τη ταυτόχρονη θεραπεία. Το 2007, το Αμερικανικό Κολλέγιο Γαστρεντερολογίας συνδύασε την τριπλή θεραπεία με κλαριθρομυκίνη ως θεραπεία πρώτης γραμμής για την εξάλειψη ατόμων που δεν είχαν λάβει κλαριθρομυκίνη και δεν είχαν αλλεργία στην πενικιλίνη. Ωστόσο, τις τελευταίες δεκαετίες, το ποσοστό εξάλειψης της τυπικής τριπλής θεραπείας ήταν ≤80% στις περισσότερες χώρες. Στον Καναδά, το ποσοστό αντοχής στην κλαριθρομυκίνη έχει αυξηθεί από 1% το 1990 σε 11% το 2003. Μεταξύ των ατόμων που έλαβαν θεραπεία, το ποσοστό αντοχής στο φάρμακο αναφέρθηκε μάλιστα ότι υπερβαίνει το 60%. Η αντοχή στην κλαριθρομυκίνη μπορεί να είναι η κύρια αιτία αποτυχίας εκρίζωσης. Η έκθεση συναίνεσης του Μάαστριχτ IV σε περιοχές με υψηλή αντοχή στην κλαριθρομυκίνη (ποσοστό αντοχής άνω του 15% έως 20%) αντικαθιστά την τυπική τριπλή θεραπεία με τετραπλή ή διαδοχική θεραπεία με αποχρεμπτικό ή/και χωρίς πτύελα, ενώ η τετραπλή θεραπεία με καρατίνη μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία πρώτης γραμμής σε περιοχές με χαμηλή αντοχή στη μυκίνη. Εκτός από τις παραπάνω μεθόδους, υψηλές δόσεις αναστολέων αντλίας πρωτονίων (PPI) συν αμοξικιλλίνη ή εναλλακτικά αντιβιοτικά όπως ριφαμπικίνη, φουραζολιδόνη, λεβοφλοξασίνη έχουν επίσης προταθεί ως εναλλακτική θεραπεία πρώτης γραμμής.

Βελτίωση της τυπικής τριπλής θεραπείας

1.1 Τετραπλή θεραπεία

Καθώς το ποσοστό εξάλειψης της τυπικής τριπλής θεραπείας μειώνεται, ως θεραπεία, η τετραπλή θεραπεία έχει υψηλό ποσοστό εξάλειψης. Οι Shaikh et al. αντιμετώπισαν 175 ασθενείς με λοίμωξη από Hp, χρησιμοποιώντας ανάλυση ανά πρωτόκολλο (PP) και πρόθεση θεραπείας. Τα αποτελέσματα της ανάλυσης πρόθεσης θεραπείας (ITT) αξιολόγησαν το ποσοστό εξάλειψης της τυπικής τριπλής θεραπείας: PP=66% (49/74, 95% CI: 55-76), ITT=62% (49/79, 95% CI: 51-72). η τετραπλή θεραπεία έχει υψηλότερο ποσοστό εξάλειψης: PP = 91% (102/112, 95% CI: 84-95), ITT = 84%: (102/121, 95% CI: 77 ~ 90). Αν και το ποσοστό επιτυχίας της εξάλειψης του Hp μειώθηκε μετά από κάθε αποτυχημένη θεραπεία, η τετραπλή θεραπεία με βάμμα αποδείχθηκε ότι έχει υψηλό ποσοστό εξάλειψης (95%) ως θεραπεία μετά την αποτυχία της τυπικής τριπλής θεραπείας. Μια άλλη μελέτη κατέληξε επίσης σε παρόμοιο συμπέρασμα: μετά την αποτυχία της τυπικής τριπλής θεραπείας και της τριπλής θεραπείας με λεβοφλοξασίνη, το ποσοστό εξάλειψης της τετραπλής θεραπείας με βάριο ήταν 67% και 65% αντίστοιχα, για όσους ήταν αλλεργικοί στην πενικιλίνη ή είχαν λάβει μεγάλη δόση αντιβιοτικών κυκλικής λακτόνης. Σε ασθενείς με κυκλικά λακτονικά αντιβιοτικά, προτιμάται επίσης η τετραπλή θεραπεία με αποχρεμπτικό. Φυσικά, η χρήση τετραπλής θεραπείας με βάμμα έχει μεγαλύτερη πιθανότητα ανεπιθύμητων ενεργειών, όπως ναυτία, διάρροια, κοιλιακό άλγος, μέλαινα, ζάλη, πονοκέφαλο, μεταλλική γεύση κ.λπ., αλλά επειδή το αποχρεμπτικό χρησιμοποιείται ευρέως στην Κίνα, είναι σχετικά εύκολο να το προμηθευτείτε και έχει υψηλότερο ποσοστό εξάλειψης που μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπευτική αγωγή. Αξίζει να προωθηθεί στην κλινική.

1,2 τετραγωνικά μέτρα

Το SQT αντιμετωπίστηκε με PPI + αμοξικιλλίνη για 5 ημέρες και στη συνέχεια με PPI + κλαριθρομυκίνη + μετρονιδαζόλη για 5 ημέρες. Το SQT συνιστάται επί του παρόντος ως θεραπεία πρώτης γραμμής εξάλειψης για την Hp. Μια μετα-ανάλυση έξι τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών (RCTs) στην Κορέα με βάση το SQT δείχνει 79,4% (ITT) και 86,4% (PP), και HQ εξάλειψη του SQT. Το ποσοστό είναι υψηλότερο από την τυπική τριπλή θεραπεία, 95% CI: 1,403 ~ 2,209), ο μηχανισμός μπορεί να είναι ότι οι πρώτες 5 ημέρες (ή 7 ημέρες) χρησιμοποιούν αμοξικιλλίνη για να καταστρέψουν το κανάλι εκροής κλαριθρομυκίνης στο κυτταρικό τοίχωμα, καθιστώντας την επίδραση της κλαριθρομυκίνης πιο αποτελεσματική. Το SQT χρησιμοποιείται συχνά ως θεραπεία για την αποτυχία της τυπικής τριπλής θεραπείας στο εξωτερικό. Ωστόσο, μελέτες έχουν δείξει ότι το ποσοστό εξάλειψης της τριπλής θεραπείας (82,8%) σε παρατεταμένο χρονικό διάστημα (14 ημέρες) είναι υψηλότερο από αυτό της κλασικής διαδοχικής θεραπείας (76,5%). Μία μελέτη διαπίστωσε επίσης ότι δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στα ποσοστά εξάλειψης του Hp μεταξύ της SQT και της τυπικής τριπλής θεραπείας, η οποία μπορεί να σχετίζεται με υψηλότερο ποσοστό αντοχής στην κλαριθρομυκίνη. Η SQT έχει μεγαλύτερη διάρκεια θεραπείας, η οποία μπορεί να μειώσει τη συμμόρφωση του ασθενούς και δεν είναι κατάλληλη για περιοχές με υψηλή αντοχή στην κλαριθρομυκίνη, επομένως η SQT μπορεί να ληφθεί υπόψη όταν υπάρχουν αντενδείξεις για τη χρήση βάμματος.

1.3 Συνοδευτική θεραπεία

Η συνοδευτική θεραπεία είναι η χορήγηση αναστολέων αντλίας πρωτονίων σε συνδυασμό με αμοξικιλλίνη, μετρονιδαζόλη και κλαριθρομυκίνη. Μια μετα-ανάλυση έδειξε ότι το ποσοστό εξάλειψης ήταν υψηλότερο από την τυπική τριπλή θεραπεία. Μια άλλη μετα-ανάλυση διαπίστωσε επίσης ότι το ποσοστό εξάλειψης (90%) ήταν σημαντικά υψηλότερο από αυτό της τυπικής τριπλής θεραπείας (78%). Η Συναίνεση του Μάαστριχτ IV υποδηλώνει ότι η SQT ή η ταυτόχρονη θεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί απουσία αποχρεμπτικών, και τα ποσοστά εξάλειψης των δύο θεραπειών είναι παρόμοια. Ωστόσο, σε περιοχές όπου η κλαριθρομυκίνη είναι ανθεκτική στη μετρονιδαζόλη, είναι πιο πλεονεκτική με ταυτόχρονη θεραπεία. Ωστόσο, επειδή η συνοδευτική θεραπεία αποτελείται από τρία είδη αντιβιοτικών, η επιλογή των αντιβιοτικών θα μειωθεί μετά την αποτυχία της θεραπείας, επομένως δεν συνιστάται ως πρώτο σχέδιο θεραπείας εκτός από περιοχές όπου η κλαριθρομυκίνη και η μετρονιδαζόλη είναι ανθεκτικές. Χρησιμοποιείται κυρίως σε περιοχές με χαμηλή αντοχή στην κλαριθρομυκίνη και τη μετρονιδαζόλη.

1.4 θεραπεία υψηλής δόσης

Μελέτες έχουν δείξει ότι η αύξηση της δόσης ή/και της συχνότητας χορήγησης των αναστολέων αντλίας πρωτονίων και αμοξικιλλίνης είναι μεγαλύτερη από 90%. Η βακτηριοκτόνος δράση της αμοξικιλλίνης στην υπογλυκαιμία (PPI) θεωρείται χρονοεξαρτώμενη και, ως εκ τούτου, είναι πιο αποτελεσματικό να αυξηθεί η συχνότητα χορήγησης. Δεύτερον, όταν το pH στο στομάχι διατηρείται μεταξύ 3 και 6, η αντιγραφή μπορεί να ανασταλεί αποτελεσματικά. Όταν το pH στο στομάχι υπερβαίνει το 6, η υπογλυκαιμία δεν θα αντιγράφεται πλέον και είναι ευαίσθητη στην αμοξικιλλίνη. Οι Ren et al. διεξήγαγαν τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές σε 117 ασθενείς με ασθενείς θετικούς σε Hp. Στην ομάδα υψηλής δόσης δόθηκε 1g αμοξικιλλίνης, τρεις φορές την ημέρα και 20mg ραμπεπραζόλης, δύο φορές την ημέρα, και στην ομάδα ελέγχου δόθηκε 1g αμοξικιλλίνης, τρεις φορές την ημέρα και 10mg ραμπεπραζόλης, δύο φορές την ημέρα. Μετά από 2 εβδομάδες θεραπείας, το ποσοστό εξάλειψης της υπογλυκαιμίας στην ομάδα υψηλής δόσης ήταν 89,8% (ITT), 93,0% (PP), σημαντικά υψηλότερο από την ομάδα ελέγχου: 75,9% (ITT), 80,0% (PP), P <0,05. Μια μελέτη από τις Ηνωμένες Πολιτείες έδειξε ότι η χρήση εσομεπραζόλης 40 mg, ld + αμοξικιλλίνη 750 mg, 3 ημέρες, ITT = 72,2% μετά από 14 ημέρες θεραπείας, PP = 74,2%. Οι Franceschi et al. ανέλυσαν αναδρομικά τρεις θεραπείες: 1 τυπική τριπλή θεραπεία: lansoola 30mg, bid, κλαριθρομυκίνη 500mg, bid, αμοξικιλλίνη 1000mg, bid, 7 ημέρες· 2 θεραπεία υψηλής δόσης: Lansuo Carbazole 30mg, bid, κλαριθρομυκίνη 500mg, bid, αμοξικιλλίνη 1000mg, tid, η διάρκεια της θεραπείας είναι 7 ημέρες· 3SQT: λανσοπραζόλη 30mg, bid + αμοξικιλλίνη 1000mg, bid, θεραπεία για 5 ημέρες, λανσοπραζόλη 30mg bid, carat. Τα 500mg bid και τα 500mg tinidazole bid χορηγήθηκαν για 5 ημέρες. Τα ποσοστά εξάλειψης των τριών θεραπευτικών σχημάτων ήταν: 55%, 75% και 73%. Η διαφορά μεταξύ της θεραπείας υψηλής δόσης και της τυπικής τριπλής θεραπείας ήταν στατιστικά σημαντική και η διαφορά συγκρίθηκε με το SQT. Δεν ήταν στατιστικά σημαντική. Φυσικά, μελέτες έχουν δείξει ότι η θεραπεία υψηλής δόσης ομεπραζόλης και αμοξικιλλίνης δεν βελτίωσε αποτελεσματικά τα ποσοστά εξάλειψης, πιθανώς λόγω του γονότυπου CYP2C19. Οι περισσότεροι αναστολείς αντλίας πρωτονίων μεταβολίζονται από το ένζυμο CYP2C19, επομένως η ισχύς του μεταβολίτη του γονιδίου CYP2C19 μπορεί να επηρεάσει τον μεταβολισμό των αναστολέων αντλίας πρωτονίων. Η εσομεπραζόλη μεταβολίζεται κυρίως από το ένζυμο κυτοχρώματος P450 3 A4, το οποίο μπορεί να μειώσει την επίδραση του γονιδίου CYP2C19 σε κάποιο βαθμό. Επιπλέον, εκτός από τους αναστολείς αντλίας πρωτονίων, η αμοξικιλλίνη, η ριφαμπικίνη, η φουραζολιδόνη και η λεβοφλοξασίνη συνιστώνται επίσης ως εναλλακτική λύση θεραπείας υψηλής δόσης.

Συνδυασμένο μικροβιακό παρασκεύασμα

Η προσθήκη μικροβιακών οικολογικών παραγόντων (MEA) στην τυπική θεραπεία μπορεί να μειώσει τις ανεπιθύμητες αντιδράσεις, αλλά εξακολουθεί να είναι αμφιλεγόμενο εάν το ποσοστό εξάλειψης της Hp μπορεί να αυξηθεί. Μια μετα-ανάλυση διαπίστωσε ότι η τριπλή θεραπεία του B. sphaeroides σε συνδυασμό με τριπλή θεραπεία μόνο αύξησε το ποσοστό εξάλειψης της Hp (4 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές, n=915, RR=l,13, 95% CI: 1,05) ~1,21), μείωσε επίσης τις ανεπιθύμητες αντιδράσεις, συμπεριλαμβανομένης της διάρροιας. Οι Zhao Baomin et al. έδειξαν επίσης ότι ο συνδυασμός προβιοτικών μπορεί να βελτιώσει σημαντικά το ποσοστό εξάλειψης, ακόμη και μετά τη συντόμευση της θεραπείας, εξακολουθεί να υπάρχει υψηλό ποσοστό εξάλειψης. Μια μελέτη 85 ασθενών με Hp-θετικούς ασθενείς τυχαιοποιήθηκε σε 4 ομάδες: Lactobacillus 20 mg δύο φορές την ημέρα, κλαριθρομυκίνη 500 mg δύο φορές την ημέρα και τινιδαζόλη 500 mg δύο φορές την ημέρα. , B. cerevisiae, Lactobacillus σε συνδυασμό με bifidobacteria, εικονικό φάρμακο για 1 εβδομάδα, συμπληρώνουν ένα ερωτηματολόγιο για την έρευνα συμπτωμάτων κάθε εβδομάδα για 4 εβδομάδες, 5 έως 7 εβδομάδες αργότερα για να ελέγξουν τη λοίμωξη, η μελέτη διαπίστωσε: ομάδα προβιοτικών και άνεση Δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στο ποσοστό εξάλειψης μεταξύ των ομάδων, αλλά όλες οι ομάδες προβιοτικών ήταν πιο πλεονεκτικές στην πρόληψη ανεπιθύμητων ενεργειών από την ομάδα ελέγχου και δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στη συχνότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών μεταξύ των ομάδων προβιοτικών. Ο μηχανισμός με τον οποίο τα προβιοτικά εξαλείφουν την HP είναι ακόμη ασαφής και μπορεί να αναστείλει ή να απενεργοποιήσει με ανταγωνιστικές θέσεις προσκόλλησης και διάφορες ουσίες όπως οργανικά οξέα και βακτηριοπεπτίδια. Ωστόσο, ορισμένες μελέτες έχουν διαπιστώσει ότι ο συνδυασμός προβιοτικών δεν βελτιώνει το ποσοστό εξάλειψης, κάτι που μπορεί να σχετίζεται με την επιπλέον επίδραση των προβιοτικών μόνο όταν τα αντιβιοτικά είναι σχετικά αναποτελεσματικά. Υπάρχει ακόμα μεγάλος ερευνητικός χώρος στα κοινά προβιοτικά και απαιτείται περαιτέρω έρευνα σχετικά με τους τύπους, τις θεραπευτικές αγωγές, τις ενδείξεις και το χρονοδιάγραμμα των προβιοτικών σκευασμάτων.

Παράγοντες που επηρεάζουν το ποσοστό εξάλειψης της HP

Αρκετοί παράγοντες που επηρεάζουν την εξάλειψη της Hp περιλαμβάνουν την αντοχή στα αντιβιοτικά, τη γεωγραφική περιοχή, την ηλικία του ασθενούς, το κάπνισμα, τη συμμόρφωση, τον χρόνο θεραπείας, την πυκνότητα βακτηρίων, τη χρόνια ατροφική γαστρίτιδα, τη συγκέντρωση γαστρικού οξέος, την ατομική απόκριση στους αναστολείς αντλίας πρωτονίων (PPI) και τον πολυμορφισμό του γονιδίου CYP2C19. Μελέτες έχουν αναφέρει ότι σε μονοπαραμετρική ανάλυση, η ηλικία, η περιοχή κατοικίας, η φαρμακευτική αγωγή, οι γαστρεντερικές παθήσεις, η συννοσηρότητα, το ιστορικό εξάλειψης, οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων (PPI), η πορεία της θεραπείας και η συμμόρφωση με τη θεραπεία σχετίζονται με τα ποσοστά εξάλειψης. Επιπλέον, ορισμένες πιθανές χρόνιες ασθένειες, όπως ο διαβήτης, η υπέρταση, η χρόνια νεφρική νόσος, η χρόνια ηπατική νόσος και η χρόνια πνευμονοπάθεια, μπορεί επίσης να σχετίζονται με το ποσοστό εξάλειψης της Hp. Ωστόσο, τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης δεν είναι τα ίδια και απαιτούνται περαιτέρω μελέτες μεγάλης κλίμακας.