Helicobacter pylori (Hp), jedno z nejčastějších infekčních onemocnění u lidí. Je rizikovým faktorem pro mnoho onemocnění, jako je žaludeční vřed, chronická gastritida, adenokarcinom žaludku a dokonce i lymfom slizniční lymfoidní tkáně (MALT). Studie ukázaly, že eradikace Hp může snížit riziko rakoviny žaludku, zvýšit míru vyléčení vředů a v současné době je nutné ji kombinovat s léky, které mohou přímo eradikovat Hp. Existuje řada klinických možností eradikace: léčba první linie infekce zahrnuje standardní trojitou terapii, expektoransní čtyřnásobnou terapii, sekvenční terapii a souběžnou terapii. V roce 2007 Americká gastroenterologická akademie kombinovala trojitou terapii s klarithromycinem jako terapii první linie pro eradikaci pacientů, kteří klarithromycin nedostávali a neměli alergii na penicilin. V posledních desetiletích však byla míra eradikace standardní trojitou terapie ve většině zemí ≤80 %. V Kanadě se míra rezistence na klarithromycin zvýšila z 1 % v roce 1990 na 11 % v roce 2003. U léčených jedinců byla míra rezistence na lék dokonce hlášena jako vyšší než 60 %. Rezistence na klarithromycin může být hlavní příčinou selhání eradikace. Maastrichtská konsenzuální zpráva IV v oblastech s vysokou rezistencí na klarithromycin (míra rezistence nad 15 % až 20 %) nahrazuje standardní trojitou terapii čtyřnásobnou nebo sekvenční terapií s expektorans a/nebo bez sputa, zatímco čtyřnásobná terapie může být také použita jako terapie první volby v oblastech s nízkou rezistencí na klarithromycin. Kromě výše uvedených metod byly jako alternativní léčba první volby navrženy také vysoké dávky inhibitorů protonové pumpy plus amoxicilin nebo alternativní antibiotika, jako je rifampicin, furazolidon a levofloxacin.

Zlepšení standardní trojité terapie

1.1 Čtyřnásobná terapie

Vzhledem k tomu, že míra eradikace standardní trojité terapie klesá, má čtyřkombinovaná terapie jako léčebný prostředek vysokou míru eradikace. Shaikh a kol. léčili 175 pacientů s infekcí Hp pomocí analýzy dle protokolu (PP) a záměru léčby (ITT). Výsledky analýzy záměru léčby (ITT) hodnotily míru eradikace standardní trojité terapie: PP = 66 % (49/74, 95% CI: 55-76), ITT = 62 % (49/79, 95% CI: 51-72); čtyřkombinovaná terapie má vyšší míru eradikace: PP = 91 % (102/112, 95% CI: 84-95), ITT = 84 % (102/121, 95% CI: 77 ~ 90). Přestože se míra úspěšnosti eradikace Hp po každé neúspěšné léčbě snižovala, čtyřkombinovaná léčba tinkturou jako léčebný prostředek prokázala vysokou míru eradikace (95 %) po selhání standardní trojité terapie. Jiná studie dospěla k podobnému závěru: po selhání standardní trojité terapie a trojité terapie levofloxacinem byla míra eradikace baryové čtyřnásobné terapie 67 %, respektive 65 % u pacientů alergických na penicilin nebo u pacientů, kteří dostávali velké dávky cyklických laktonových antibiotik, preferována také expektoransová čtyřnásobná terapie. Použití tinkturní čtyřnásobné terapie má samozřejmě vyšší pravděpodobnost nežádoucích účinků, jako je nevolnost, průjem, bolesti břicha, meléna, závratě, bolest hlavy, kovová chuť atd., ale protože je expektorans v Číně široce používán, je relativně snadno dostupný a má vyšší míru eradikace, takže jej lze použít jako léčebnou léčbu. Stojí za to jej v klinické praxi propagovat.

1.2 SQT

SQT byl léčen inhibitorem protonové pumpy (PPI) + amoxicilinem po dobu 5 dnů, poté léčen PPI + klarithromycinem + metronidazolem po dobu 5 dnů. SQT se v současné době doporučuje jako eradikační terapie první volby pro Hp. Metaanalýza šesti randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) v Koreji založených na SQT uvádí 79,4 % (ITT) a 86,4 % (PP) a eradikace SQT v HQ (míra je vyšší než u standardní trojité terapie, 95% interval spolehlivosti: 1,403 ~ 2,209), mechanismus může spočívat v tom, že prvních 5 dní (nebo 7 dní) používá amoxicilin ke zničení efluxního kanálu klarithromycinu na buněčné stěně, čímž se účinek klarithromycinu zefektivní. SQT se v zahraničí často používá jako lék na selhání standardní trojité terapie. Studie však ukázaly, že míra eradikace trojité terapie (82,8 %) po delší dobu (14 dnů) je vyšší než u klasické sekvenční terapie (76,5 %). Jedna studie také zjistila, že mezi SQT a standardní trojkombinací nebyl žádný významný rozdíl v míře eradikace Hp, což může souviset s vyšší mírou rezistence na klarithromycin. SQT má delší léčebnou kúru, což může snížit spolupracovnost pacientů a není vhodná pro oblasti s vysokou rezistencí na klarithromycin, takže SQT lze zvážit, pokud existují kontraindikace pro použití tinktury.

1.3 Doprovodná terapie

Doprovodnou terapií je inhibitor protonové pumpy (PPI) v kombinaci s amoxicilinem, metronidazolem a klarithromycinem. Metaanalýza ukázala, že míra eradikace byla vyšší než u standardní trojité terapie. Další metaanalýza také zjistila, že míra eradikace (90 %) byla významně vyšší než u standardní trojité terapie (78 %). Maastrichtský konsensus IV naznačuje, že SQT nebo souběžná terapie může být použita i bez použití expektorans a míra eradikace obou terapií je podobná. V oblastech, kde je klarithromycin rezistentní na metronidazol, je však výhodnější kombinovat souběžnou terapii. Vzhledem k tomu, že doprovodná terapie se skládá ze tří druhů antibiotik, bude po selhání léčby výběr antibiotik omezen, proto se nedoporučuje jako první léčebný plán, s výjimkou oblastí, kde jsou klarithromycin a metronidazol rezistentní. Většinou se používá v oblastech s nízkou rezistencí na klarithromycin a metronidazol.

1.4 vysokodávková terapie

Studie zjistily, že zvýšení dávky a/nebo frekvence podávání inhibitorů protonové pumpy (PPI) a amoxicilinu je vyšší než 90 %. Baktericidní účinek amoxicilinu na Hp je považován za časově závislý, a proto je účinnější zvýšit frekvenci podávání. Za druhé, pokud je pH v žaludku udržováno mezi 3 a 6, lze replikaci účinně inhibovat. Pokud pH v žaludku překročí 6, Hp se již nebude replikovat a je citlivý na amoxicilin. Ren a kol. provedli randomizované kontrolované studie u 117 pacientů s pozitivním Hp. Skupina s vysokou dávkou dostávala amoxicilin 1 g třikrát denně a rabeprazol 20 mg dvakrát denně a kontrolní skupina dostávala amoxicilin 1 g třikrát denně a rabeprazol. 10 mg dvakrát denně po 2 týdnech léčby byla míra eradikace Hp ve skupině s vysokou dávkou 89,8 % (ITT), 93,0 % (PP), což je významně vyšší než v kontrolní skupině: 75,9 % (ITT), 80,0 % (PP), P < 0,05. Studie ze Spojených států ukázala, že při použití esomeprazolu 40 mg jednou denně + amoxicilinu 750 mg po 3 dnech byla ITT = 72,2 % po 14 dnech léčby, PP = 74,2 %. Franceschi a kol. retrospektivně analyzovali tři způsoby léčby: 1. standardní trojitá terapie: lansulo 30 mg dvakrát denně, klarithromycin 500 mg dvakrát denně, amoxicilin 1000 mg dvakrát denně, 7 dní; 2. vysokodávková terapie: Lansulo karbazol 30 mg dvakrát denně, klarithromycin 500 mg dvakrát denně, amoxicilin 1000 mg třikrát denně, léčebná kúra je 7 dní; 3SQT: lansoprazol 30 mg dvakrát denně + amoxicilin 1000 mg dvakrát denně, léčba po dobu 5 dnů, lansoprazol 30 mg dvakrát denně, karát. Dávka 500 mg dvakrát denně a tinidazol 500 mg dvakrát denně byly léčeny po dobu 5 dnů. Míra eradikace u těchto tří léčebných režimů byla: 55 %, 75 % a 73 %. Rozdíl mezi terapií s vysokými dávkami a standardní trojitou terapií byl statisticky významný a rozdíl byl porovnán s SQT. Nebyl statisticky významný. Studie samozřejmě ukázaly, že terapie s vysokými dávkami omeprazolu a amoxicilinu účinně nezlepšila míru eradikace, pravděpodobně kvůli genotypu CYP2C19. Většina inhibitorů protonové pumpy (PPI) je metabolizována enzymem CYP2C19, takže síla metabolitu genu CYP2C19 může ovlivnit metabolismus PPI. Esomeprazol je metabolizován hlavně enzymem cytochromu P450 3 A4, který může do určité míry snížit vliv genu CYP2C19. Kromě inhibitorů protonové pumpy se jako alternativní léčba ve vysokých dávkách doporučuje také amoxicilin, rifampicin, furazolidon a levofloxacin.

Kombinovaný mikrobiální přípravek

Přidání mikrobiálních ekologických látek (MEA) ke standardní terapii může snížit nežádoucí účinky, ale stále je kontroverzní, zda lze zvýšit míru eradikace Hp. Metaanalýza zjistila, že trojitá terapie s B. sphaeroides v kombinaci s trojitou terapií samotnou zvýšila míru eradikace Hp (4 randomizované kontrolované studie, n=915, RR=1,13, 95% CI: 1,05) ~1,21), a také snížila nežádoucí účinky včetně průjmu. Zhao Baomin a kol. také prokázali, že kombinace probiotik může významně zlepšit míru eradikace, a to i po zkrácení léčby, kdy je míra eradikace stále vysoká. Studie s 85 pacienty s pozitivním Hp byla randomizována do 4 skupin: Lactobacillus 20 mg dvakrát denně, klarithromycin 500 mg dvakrát denně a tinidazol 500 mg dvakrát denně. , B. cerevisiae, Lactobacillus v kombinaci s bifidobakteriemi, placebo po dobu 1 týdne, vyplňování dotazníku o výzkumu symptomů každý týden po dobu 4 týdnů, 5 až 7 týdnů později ke kontrole infekce, studie zjistila: probiotická skupina a pohodlí Nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v míře eradikace mezi skupinami, ale všechny probiotické skupiny byly výhodnější v prevenci nežádoucích účinků než kontrolní skupina a nebyl zjištěn žádný významný rozdíl ve výskytu nežádoucích účinků mezi probiotickými skupinami. Mechanismus, kterým probiotika eradikují Hp, je stále nejasný a může inhibovat nebo inaktivovat kompetitivní adhezní místa a různé látky, jako jsou organické kyseliny a bakteriopeptidy. Některé studie však zjistily, že kombinace probiotik nezlepšuje míru eradikace, což může souviset s extra účinkem probiotik pouze tehdy, když jsou antibiotika relativně neúčinná. V oblasti kloubních probiotik je stále velký výzkumný prostor a je zapotřebí dalšího výzkumu typů, léčebných postupů, indikací a načasování probiotických přípravků.

Faktory ovlivňující míru eradikace Hp

Mezi faktory ovlivňující eradikaci Hp patří rezistence na antibiotika, geografická oblast, věk pacienta, kouření, dodržování léčby, doba léčby, bakteriální hustota, chronická atrofická gastritida, koncentrace žaludeční kyseliny, individuální odpověď na inhibitory protonové pumpy (PPI) a polymorfismus genu CYP2C19. Přítomnost. Studie uvádějí, že v univariační analýze jsou s mírou eradikace spojeny věk, bydliště, léky, gastrointestinální onemocnění, komorbidity, anamnéza eradikace, PPI, průběh léčby a dodržování léčby. Kromě toho mohou s mírou eradikace Hp souviset i některá potenciální chronická onemocnění, jako je diabetes, hypertenze, chronické onemocnění ledvin, chronické onemocnění jater a chronické onemocnění plic. Výsledky současné studie však nejsou stejné a jsou zapotřebí další rozsáhlé studie.