Helicobacter pylori (Hp), jedna od najčešćih zaraznih bolesti kod ljudi. Predstavlja faktor rizika za mnoge bolesti, kao što su čir na želucu, hronični gastritis, adenokarcinom želuca, pa čak i limfom limfoidnog tkiva povezanog sa sluznicom (MALT). Studije su pokazale da iskorjenjivanje Hp može smanjiti rizik od raka želuca, povećati stopu izlječenja čira, a trenutno ga je potrebno kombinovati s lijekovima koji mogu direktno iskorijeniti Hp. Postoji niz kliničkih opcija iskorjenjivanja: prva linija liječenja infekcije uključuje standardnu trostruku terapiju, četverostruku terapiju ekspektoransima, sekvencijalnu terapiju i istovremenu terapiju. Američki koledž za gastroenterologiju je 2007. godine kombinovao trostruku terapiju s klaritromicinom kao terapiju prve linije za iskorjenjivanje kod ljudi koji nisu primali klaritromicin i nisu imali alergiju na penicilin. Međutim, u posljednjim decenijama, stopa iskorjenjivanja standardne trostruke terapije bila je ≤80% u većini zemalja. U Kanadi se stopa rezistencije na klaritromicin povećala sa 1% u 1990. na 11% u 2003. godini. Među liječenim osobama, stopa rezistencije na lijek je čak premašila 60%. Rezistencija na klaritromicin može biti glavni uzrok neuspjeha eradikacije. Izvještaj o konsenzusu iz Maastrichta IV u područjima s visokom rezistencijom na klaritromicin (stopa rezistencije preko 15% do 20%), zamjenjuje standardnu trostruku terapiju četverostrukom ili sekvencijalnom terapijom s ekspektoransom i/ili bez sputuma, dok se četverostruka terapija može koristiti i kao terapija prve linije u područjima s niskom rezistencijom na klaritromicin. Pored gore navedenih metoda, kao alternativni tretman prve linije predložene su i visoke doze inhibitora protonske pumpe plus amoksicilin ili alternativni antibiotici poput rifampicina, furazolidona i levofloksacina.

Poboljšanje standardne trojne terapije

1.1 Četverostruka terapija

Kako stopa eradikacije standardne trostruke terapije opada, kao lijek, četverostruka terapija ima visoku stopu eradikacije. Shaikh i saradnici su liječili 175 pacijenata sa Hp infekcijom, koristeći analizu po protokolu (PP) i namjeru liječenja. Rezultati analize namjere liječenja (ITT) procijenili su stopu eradikacije standardne trostruke terapije: PP = 66% (49/74, 95% CI: 55-76), ITT = 62% (49/79, 95% CI: 51-72); četverostruka terapija ima veću stopu eradikacije: PP = 91% (102/112, 95% CI: 84-95), ITT = 84%: (102/121, 95% CI: 77 ~ 90). Iako se stopa uspjeha eradikacije Hp smanjivala nakon svakog neuspjelog tretmana, četverostruki tretman tinkturom pokazao se kao lijek s visokom stopom eradikacije (95%) nakon neuspjeha standardne trostruke terapije. Druga studija je također došla do sličnog zaključka: nakon neuspjeha standardne trostruke terapije i trostruke terapije levofloksacinom, stopa eradikacije barijeve četverostruke terapije bila je 67% odnosno 65% za one koji su bili alergični na penicilin ili su primali velike doze cikličkih laktonskih antibiotika. Kod pacijenata s cikličkim laktonskim antibioticima, također se preferira ekspektoransna četverostruka terapija. Naravno, upotreba tinkturne četverostruke terapije ima veću vjerojatnost neželjenih događaja, poput mučnine, proljeva, bolova u trbuhu, melene, vrtoglavice, glavobolje, metalnog okusa itd., ali budući da se ekspektorans široko koristi u Kini, relativno ga je lako nabaviti i ima veću stopu eradikacije, što ga može koristiti kao terapijski tretman. Vrijedi ga promovirati u klinici.

1.2 SQT

SQT je liječen PPI + amoksicilinom tokom 5 dana, a zatim liječen PPI + klaritromicinom + metronidazolom tokom 5 dana. SQT se trenutno preporučuje kao terapija prve linije eradikacije za Hp. Meta-analiza šest randomiziranih kontroliranih ispitivanja (RCT) u Koreji zasnovanih na SQT-u je 79,4% (ITT) i 86,4% (PP), a HQ eradikacija SQT-a je veća od standardne trostruke terapije, 95% CI: 1,403 ~ 2,209), mehanizam može biti da prvih 5 dana (ili 7 dana) koristi amoksicilin za uništavanje kanala efluksa klaritromicina na ćelijskom zidu, čineći učinak klaritromicina efikasnijim. SQT se često koristi kao lijek za neuspjeh standardne trostruke terapije u inostranstvu. Međutim, studije su pokazale da je stopa eradikacije trostruke terapije (82,8%) tokom dužeg vremena (14 dana) veća od one kod klasične sekvencijalne terapije (76,5%). Jedna studija je također otkrila da nije bilo značajne razlike u stopama eradikacije Hp između SQT-a i standardne trostruke terapije, što može biti povezano s većom stopom rezistencije na klaritromicin. SQT ima duži tok liječenja, što može smanjiti pridržavanje pacijenata i nije pogodan za područja s visokom rezistencijom na klaritromicin, pa se SQT može razmotriti kada postoje kontraindikacije za upotrebu tinkture.

1.3 Prateća terapija

Prateća terapija je inhibitor protonske pumpe (PPI) u kombinaciji s amoksicilinom, metronidazolom i klaritromicinom. Meta-analiza je pokazala da je stopa eradikacije bila veća od standardne trostruke terapije. Druga meta-analiza je također otkrila da je stopa eradikacije (90%) bila značajno veća od standardne trostruke terapije (78%). Maastricht IV konsenzus sugerira da se SQT ili istovremena terapija mogu koristiti u odsustvu ekspektoransa, a stope eradikacije dvije terapije su slične. Međutim, u područjima gdje je klaritromicin rezistentan na metronidazol, povoljnija je istovremena terapija. Međutim, budući da se prateća terapija sastoji od tri vrste antibiotika, izbor antibiotika će biti smanjen nakon neuspjeha liječenja, pa se ne preporučuje kao prvi plan liječenja, osim u područjima gdje su klaritromicin i metronidazol rezistentni. Uglavnom se koristi u područjima s niskom otpornošću na klaritromicin i metronidazol.

1.4 terapija visokim dozama

Studije su pokazale da je povećanje doze i/ili učestalosti primjene inhibitora protonske pumpe (PPI) i amoksicilina veće od 90%. Baktericidni učinak amoksicilina na Hp smatra se vremenski zavisnim, te je stoga učinkovitije povećati učestalost primjene. Drugo, kada se pH u želucu održava između 3 i 6, replikacija se može efikasno inhibirati. Kada pH u želucu pređe 6, Hp se više neće replicirati i osjetljiv je na amoksicilin. Ren i saradnici su proveli randomizirana kontrolirana ispitivanja na 117 pacijenata s Hp-pozitivnim pacijentima. Grupa s visokom dozom dobila je amoksicilin 1 g, tri puta dnevno i rabeprazol 20 mg, dva puta dnevno, a kontrolna grupa dobila je amoksicilin 1 g, tri puta dnevno i rabeprazol. 10 mg, dva puta dnevno, nakon 2 sedmice liječenja, stopa eradikacije Hp u grupi s visokom dozom bila je 89,8% (ITT), 93,0% (PP), što je značajno više nego u kontrolnoj grupi: 75,9% (ITT), 80,0% (PP), P <0,05. Studija iz Sjedinjenih Američkih Država pokazala je da je primjenom esomeprazola 40 mg, ld + amoksicilina 750 mg, 3 dana, ITT = 72,2% nakon 14 dana liječenja, PP = 74,2%. Franceschi i sar. retrospektivno su analizirali tri tretmana: 1 standardna trostruka terapija: lansulo 30 mg, dva puta dnevno, klaritromicin 500 mg, dva puta dnevno, amoksicilin 1000 mg, dva puta dnevno, 7 dana; 2 terapija visokim dozama: Lansulo karbazol 30 mg, dva puta dnevno, klaritromicin 500 mg, dva puta dnevno, amoksicilin 1000 mg, tri puta dnevno, tretman je trajao 7 dana; 3SQT: lansoprazol 30 mg, dva puta dnevno + amoksicilin 1000 mg, dva puta dnevno, tretman tokom 5 dana, lansoprazol 30 mg dva puta dnevno, karat. Doza od 500 mg dva puta dnevno i tinidazol 500 mg dva puta dnevno liječeni su 5 dana. Stope eradikacije tri režima liječenja bile su: 55%, 75% i 73%. Razlika između terapije visokim dozama i standardne trostruke terapije bila je statistički značajna, a razlika je upoređena sa SQT-om. Nije statistički značajno. Naravno, studije su pokazale da terapija visokim dozama omeprazola i amoksicilina nije efikasno poboljšala stope eradikacije, vjerovatno zbog genotipa CYP2C19. Većina inhibitora protonske pumpe (PPI) se metabolizira enzimom CYP2C19, tako da jačina metabolita gena CYP2C19 može utjecati na metabolizam PPI. Ezomeprazol se uglavnom metabolizira enzimom citokrom P450 3 A4, što može donekle smanjiti utjecaj gena CYP2C19. Pored inhibitora protonske pumpe (PPI), kao alternativa liječenju visokim dozama preporučuju se i amoksicilin, rifampicin, furazolidon i levofloksacin.

Kombinovani mikrobni preparat

Dodavanje mikrobnih ekoloških agenasa (MEA) standardnoj terapiji može smanjiti neželjene reakcije, ali je i dalje kontroverzno da li se stopa eradikacije Hp može povećati. Meta-analiza je otkrila da je trostruka terapija B. sphaeroides u kombinaciji sa samom trostrukom terapijom povećala stopu eradikacije Hp (4 randomizirana kontrolirana ispitivanja, n=915, RR=1,13, 95% CI: 1,05) ~1,21), također smanjila neželjene reakcije, uključujući dijareju. Zhao Baomin i saradnici su također pokazali da kombinacija probiotika može značajno poboljšati stopu eradikacije, čak i nakon skraćivanja toka liječenja, i dalje postoji visoka stopa eradikacije. Studija na 85 pacijenata sa Hp-pozitivnim pacijentima je nasumično podijeljena u 4 grupe: Lactobacillus 20 mg dva puta dnevno, klaritromicin 500 mg dva puta dnevno i tinidazol 500 mg dva puta dnevno. , B. cerevisiae, Lactobacillus u kombinaciji s bifidobakterijama, placebo tokom 1 sedmice, popunjavanje upitnika o istraživanju simptoma svake sedmice tokom 4 sedmice, 5 do 7 sedmica kasnije kako bi se provjerila infekcija, studija je otkrila: grupa s probioticima i udobnost Nije bilo značajne razlike u stopi eradikacije između grupa, ali sve probiotičke grupe su bile povoljnije u sprječavanju neželjenih reakcija od kontrolne grupe, i nije bilo značajne razlike u učestalosti neželjenih reakcija među probiotičkim grupama. Mehanizam kojim probiotici eradikuju Hp još uvijek nije jasan i može inhibirati ili inaktivirati kompetitivna mjesta adhezije i različite supstance kao što su organske kiseline i bakteriopeptidi. Međutim, neke studije su otkrile da kombinacija probiotika ne poboljšava stopu eradikacije, što može biti povezano s dodatnim efektom probiotika samo kada su antibiotici relativno neefikasni. Još uvijek postoji veliki istraživački prostor u području zajedničkih probiotika i potrebna su daljnja istraživanja o vrstama, tretmanima, indikacijama i vremenu primjene probiotičkih pripravaka.

Faktori koji utiču na stopu eradikacije Hp

Nekoliko faktora koji utiču na eradikaciju Hp uključuju otpornost na antibiotike, geografsku regiju, starost pacijenta, pušački status, pridržavanje terapije, vrijeme liječenja, gustinu bakterija, hronični atrofični gastritis, koncentraciju želučane kiseline, individualni odgovor na PPI i polimorfizam gena CYP2C19. Studije su pokazale da su, u univarijatnoj analizi, starost, stambeno područje, lijekovi, gastrointestinalne bolesti, komorbiditeti, historija eradikacije, PPI, tok liječenja i pridržavanje terapije povezani sa stopom eradikacije. Pored toga, neke potencijalne hronične bolesti, poput dijabetesa, hipertenzije, hronične bolesti bubrega, hronične bolesti jetre i hronične bolesti pluća, također mogu biti povezane sa stopom eradikacije Hp. Međutim, rezultati trenutne studije nisu isti i potrebna su daljnja istraživanja velikih razmjera.