Helicobacter pylori (Hp) — адно з найбольш распаўсюджаных інфекцыйных захворванняў у людзей. Гэта фактар рызыкі развіцця многіх захворванняў, такіх як язва страўніка, хранічны гастрыт, аденокарцынома страўніка і нават лімфома, звязаная са слізістай абалонкай лімфоіднай тканіны (MALT). Даследаванні паказалі, што эрадыкацыя Hp можа знізіць рызыку раку страўніка, павялічыць узровень выздараўлення ад язваў, і ў цяперашні час яе неабходна спалучаць з лекамі, якія могуць непасрэдна эрадыкаваць Hp. Існуе мноства клінічных варыянтаў эрадыкацыі: лячэнне першай лініі інфекцыі ўключае стандартную патройную тэрапію, чатырохразовую адхарквальную тэрапію, паслядоўную тэрапію і сумесную тэрапію. У 2007 годзе Амерыканскі каледж гастраэнтэралогіі аб'яднаў патройную тэрапію з кларытраміцынам у якасці тэрапіі першай лініі для эрадыкацыі людзей, якія не атрымлівалі кларытраміцын і не мелі алергіі на пеніцылін. Аднак у апошнія дзесяцігоддзі ўзровень эрадыкацыі стандартнай патройнай тэрапіі ў большасці краін складаў ≤80%. У Канадзе ўзровень рэзістэнтнасці да кларытраміцыну павялічыўся з 1% у 1990 годзе да 11% у 2003 годзе. Сярод пацыентаў, якія атрымлівалі лячэнне, паведамлялася, што ўзровень рэзістэнтнасці да прэпарата перавышаў 60%. Рэзістэнтнасць да кларытраміцыну можа быць асноўнай прычынай няўдачы ў эрадыкацыі. Маастрыхтскі кансенсус-даклад IV у рэгіёнах з высокай рэзістэнтнасцю да кларытраміцыну (узровень рэзістэнтнасці больш за 15-20%) замяняе стандартную патройную тэрапію чатырохразовай або паслядоўнай тэрапіяй з адхарквальнымі сродкамі і/або без мокроты, у той час як чатырохразовая тэрапія таксама можа выкарыстоўвацца ў якасці тэрапіі першай лініі ў рэгіёнах з нізкай рэзістэнтнасцю да міцыціну. Акрамя вышэйзгаданых метадаў, у якасці альтэрнатыўнага лячэння першай лініі таксама прапануюцца высокія дозы інгібітараў пратоннай помпы плюс амаксіцылін або альтэрнатыўныя антыбіётыкі, такія як рыфампіцын, фуразалідон, левафлаксацын.

Паляпшэнне стандартнай трайной тэрапіі

1.1 Чатырохбаковая тэрапія

Паколькі ўзровень эрадыкацыі пры стандартнай патройнай тэрапіі зніжаецца, чатырохразовая тэрапія ў якасці лекавага сродку мае высокі ўзровень эрадыкацыі. Шайх і інш. лячылі 175 пацыентаў з Hp-інфекцыяй, выкарыстоўваючы аналіз паводле пратакола (PP) і намеру лячэння. Вынікі аналізу намеру лячэння (ITT) ацанілі ўзровень эрадыкацыі пры стандартнай патройнай тэрапіі: PP = 66% (49/74, 95% ДІ: 55-76), ITT = 62% (49/79, 95% ДІ: 51-72); чатырохразовая тэрапія мае больш высокі ўзровень эрадыкацыі: PP = 91% (102/112, 95% ДІ: 84-95), ITT = 84% (102/121, 95% ДІ: 77 ~ 90). Нягледзячы на тое, што ўзровень поспеху эрадыкацыі Hp зніжаўся пасля кожнага няўдалага лячэння, чатырохразовае лячэнне настойкай аказалася высокім узроўнем эрадыкацыі (95%) у якасці лекавага сродку пасля няўдачы стандартнай патройнай тэрапіі. У іншым даследаванні таксама была зроблена падобная выснова: пасля няўдачы стандартнай патройнай тэрапіі і патройнай тэрапіі левафлаксацынам, частата эрадыкацыі з дапамогай чатырохкратнай тэрапіі барыем склала 67% і 65% адпаведна ў тых, хто меў алергію на пеніцылін або атрымліваў вялікія дозы цыклічных лактонавых антыбіётыкаў. У пацыентаў, якія прымаюць цыклічныя лактонавыя антыбіётыкі, таксама пераважней выкарыстоўваць чатырохкратную тэрапію адхарквальнымі сродкамі. Вядома, выкарыстанне чатырохкратнай тэрапіі настойкай мае больш высокую верагоднасць пабочных эфектаў, такіх як млоснасць, дыярэя, боль у жываце, мелена, галавакружэнне, галаўны боль, металічны прысмак і г.д., але паколькі адхарквальны сродак шырока выкарыстоўваецца ў Кітаі, яго адносна лёгка атрымаць, і ён мае больш высокі ўзровень эрадыкацыі, што дазваляе выкарыстоўваць яго ў якасці лячэбнага сродку. Варта прасоўваць яго ў клініцы.

1.2 SQT

СКТ лячыўся ІПП + амаксіцылінам на працягу 5 дзён, затым ІПП + кларытроміцынам + метранідазолам на працягу 5 дзён. СКТ у цяперашні час рэкамендуецца ў якасці эрадыкацыйнай тэрапіі першай лініі для лячэння Hp. Мета-аналіз шасці рандомізірованных кантраляваных даследаванняў (РКД) у Карэі, заснаваных на СКТ, паказвае 79,4% (ITT) і 86,4% (PP), а таксама эрадыкацыя СКТ у высокай якасці (HQ). Паказчык вышэйшы, чым пры стандартнай патройнай тэрапіі (95% ДІ: 1,403 ~ 2,209). Механізм можа заключацца ў тым, што ў першыя 5 дзён (ці 7 дзён) выкарыстоўваецца амаксіцылін для разбурэння канала вываду кларытроміцыну на клеткавай сценцы, што робіць эфект кларытроміцыну больш эфектыўным. СКТ часта выкарыстоўваецца ў якасці сродку для лячэння няўдачы стандартнай патройнай тэрапіі за мяжой. Аднак даследаванні паказалі, што паказчык эрадыкацыі патройнай тэрапіі (82,8%) на працягу працяглага часу (14 дзён) вышэйшы, чым пры класічнай паслядоўнай тэрапіі (76,5%). У адным даследаванні таксама не было выяўлена істотнай розніцы ў частаце эрадыкацыі Hp паміж SQT і стандартнай патройнай тэрапіяй, што можа быць звязана з больш высокай частатой рэзістэнтнасці да кларытраміцыну. SQT мае больш працяглы курс лячэння, што можа знізіць прыхільнасць пацыентаў да лячэння і не падыходзіць для рэгіёнаў з высокай рэзістэнтнасцю да кларытраміцыну, таму SQT можа разглядацца пры наяўнасці супрацьпаказанняў да ўжывання настойкі.

1.3 Суправаджальная тэрапія

Суправаджальнай тэрапіяй з'яўляюцца інгібітары пратоннай помпы ў спалучэнні з амаксіцылінам, метранідазолам і кларытраміцынам. Метааналіз паказаў, што ўзровень эрадыкацыі быў вышэйшы, чым пры стандартнай патройнай тэрапіі. Іншы метааналіз таксама выявіў, што ўзровень эрадыкацыі (90%) быў значна вышэйшы, чым пры стандартнай патройнай тэрапіі (78%). Маастрыхцкі IV кансенсус мяркуе, што SQT або суправаджальная тэрапія могуць выкарыстоўвацца пры адсутнасці адхарквальных сродкаў, і паказчыкі эрадыкацыі двух відаў тэрапіі падобныя. Аднак у рэгіёнах, дзе кларытраміцын устойлівы да метранідазолу, больш выгадна выкарыстоўваць суправаджальную тэрапію. Аднак, паколькі суправаджальная тэрапія складаецца з трох відаў антыбіётыкаў, выбар антыбіётыкаў будзе скарочаны пасля няўдачы лячэння, таму ён не рэкамендуецца ў якасці першага плана лячэння, за выключэннем рэгіёнаў, дзе кларытраміцын і метранідазол устойлівыя. У асноўным выкарыстоўваецца ў рэгіёнах з нізкай рэзістэнтнасцю да кларытраміцыну і метранідазолу.

1.4 высокадозавая тэрапія

Даследаванні паказалі, што павелічэнне дозы і/або частаты прыёму інгібітараў пратоннай помпы і амаксіцыліну перавышае 90%. Бактэрыцыдны эфект амаксіцыліну на Hp лічыцца залежным ад часу, таму больш эфектыўна павялічваць частату прыёму. Па-другое, калі pH у страўніку падтрымліваецца ў межах ад 3 да 6, рэплікацыя можа быць эфектыўна інгібіравана. Калі pH у страўніку перавышае 6, Hp больш не будзе рэплікавацца і стане адчувальным да амаксіцыліну. Рэн і інш. правялі рандомізірованные кантраляваныя даследаванні на 117 пацыентах з станоўчымі паказчыкамі Hp. Групе з высокай дозай давалі амаксіцылін 1 г тры разы на дзень і рабепразол 20 мг два разы на дзень, а кантрольнай групе давалі амаксіцылін 1 г тры разы на дзень і рабепразол. 10 мг два разы на дзень пасля 2 тыдняў лячэння ўзровень эрадыкацыі Hp у групе з высокай дозай склаў 89,8% (ITT), 93,0% (PP), што значна вышэй, чым у кантрольнай групе: 75,9% (ITT), 80,0% (PP), P <0,05. Даследаванне, праведзенае ў ЗША, паказала, што пры выкарыстанні эзомепразолу 40 мг адзін раз у дзень + амаксіцыліну 750 мг праз 3 дні ITT = 72,2% пасля 14 дзён лячэння, PP = 74,2%. Франчэскі і інш. рэтраспектыўна прааналізавалі тры метады лячэння: 1 стандартная патройная тэрапія: лансула 30 мг два разы на дзень, кларытраміцын 500 мг два разы на дзень, амаксіцылін 1000 мг два разы на дзень, 7 дзён; 2 высокадазавая тэрапія: лансула карбазол 30 мг два разы на дзень, кларытраміцын 500 мг два разы на дзень, амаксіцылін 1000 мг тры разы на дзень, курс лячэння 7 дзён; 3SQT: лансапразол 30 мг, два разы на дзень + амаксіцылін 1000 мг, два разы на дзень лячэнне на працягу 5 дзён, лансапразол 30 мг два разы на дзень, карат. Лячэнне 500 мг два разы на дзень і тынідазол 500 мг два разы на дзень праводзілася на працягу 5 дзён. Паказчыкі эрадыкацыі трох рэжымаў лячэння склалі: 55%, 75% і 73%. Розніца паміж тэрапіяй у высокіх дозах і стандартнай патройнай тэрапіяй была статыстычна значнай, і розніца параўноўвалася з SQT. Статыстычна значнай не было. Вядома, даследаванні паказалі, што тэрапія амепразолам у высокіх дозах і амаксіцылінам неэфектыўна палепшыла паказчыкі эрадыкацыі, верагодна, з-за генатыпу CYP2C19. Большасць інгібітараў пратоннай помпы метаболізуюцца ферментам CYP2C19, таму сіла метабаліту гена CYP2C19 можа паўплываць на метабалізм інгібітара пратоннай помпы. Эзомепразол у асноўным метаболізуецца ферментам цытахрому P450 3 A4, што можа ў пэўнай ступені знізіць уплыў гена CYP2C19. Акрамя таго, акрамя ІПП, у якасці альтэрнатывы лячэнню ў высокіх дозах рэкамендуюцца таксама амаксіцылін, рыфампіцын, фуразалідон, левафлаксацын.

Камбінаваны мікробны прэпарат

Даданне мікробных экалагічных агентаў (МЭА) да стандартнай тэрапіі можа паменшыць пабочныя рэакцыі, але пытанне аб тым, ці можна павялічыць хуткасць эрадыкацыі Hp, усё яшчэ застаецца спрэчным. Метааналіз паказаў, што патройная тэрапія, выкліканая B. sphaeroides, у спалучэнні з патройнай тэрапіяй асобна павялічвае хуткасць эрадыкацыі Hp (4 рандомізірованный кантраляваныя даследаванні, n=915, RR=1,13, 95% ДІ: 1,05) ~1,21), а таксама зніжае пабочныя рэакцыі, у тым ліку дыярэю. Чжао Баамінь і інш. таксама паказалі, што камбінацыя прабіётыкаў можа значна палепшыць хуткасць эрадыкацыі, нават пасля скарачэння курсу лячэння ўзровень эрадыкацыі ўсё яшчэ высокі. У даследаванні, якое прайшло 85 пацыентаў з станоўчымі Hp-пазітыўнымі пацыентамі, яны былі рандомізіраваны на 4 групы: лактобацылы 20 мг два разы на дзень, кларытроміцын 500 мг два разы на дзень і тынідазол 500 мг два разы на дзень. , B. cerevisiae, Lactobacillus у спалучэнні з біфідабактэрыямі, плацеба на працягу 1 тыдня, запаўнялі анкету па даследаванні сімптомаў кожны тыдзень на працягу 4 тыдняў, праз 5-7 тыдняў правяралі інфекцыю, даследаванне паказала: група прабіётыкаў і камфорт. Не было выяўлена істотнай розніцы ў хуткасці эрадыкацыі паміж групамі, але ўсе групы прабіётыкаў мелі больш перавагі ў прадухіленні пабочных рэакцый, чым кантрольная група, і не было істотнай розніцы ў частаце пабочных рэакцый паміж групамі прабіётыкаў. Механізм, з дапамогай якога прабіётыкі эрадыкуюць Hp, да гэтага часу незразумелы, і яны могуць інгібіраваць або інактываваць канкурэнтныя ўчасткі адгезіі і розныя рэчывы, такія як арганічныя кіслоты і бактэрыяпептыды. Аднак некаторыя даследаванні паказалі, што камбінацыя прабіётыкаў не паляпшае хуткасць эрадыкацыі, што можа быць звязана з дадатковым эфектам прабіётыкаў толькі тады, калі антыбіётыкі адносна неэфектыўныя. У галіне сумесных прабіётыкаў усё яшчэ існуе вялікая прастора для даследаванняў, і неабходныя далейшыя даследаванні тыпаў, курсаў лячэння, паказанняў і часу прыёму прабіётычных прэпаратаў.

Фактары, якія ўплываюць на хуткасць ліквідацыі Hp

На эрадыкацыю Hp уплываюць некалькі фактараў, сярод якіх рэзістэнтнасць да антыбіётыкаў, геаграфічны рэгіён, узрост пацыента, курэнне, прытрымліванне рэкамендацый, час лячэння, шчыльнасць бактэрый, хранічны атрафічны гастрыт, канцэнтрацыя страўнікавай кіслаты, індывідуальная рэакцыя на інгібітары пратоннай помпы (ІПП) і палімарфізм гена CYP2C19. Наяўнасць. Даследаванні паказалі, што пры ўніварыянтным аналізе ўзрост, раён пражывання, лекі, захворванні страўнікава-кішачнага гасцінца, сумежныя захворванні, гісторыя эрадыкацыі, ІПП, курс лячэння і прытрымліванне рэжыму лячэння звязаны з узроўнем эрадыкацыі. Акрамя таго, некаторыя патэнцыйныя хранічныя захворванні, такія як дыябет, гіпертанія, хранічная хвароба нырак, хранічная хвароба печані і хранічная хвароба лёгкіх, таксама могуць быць звязаны з узроўнем эрадыкацыі Hp. Аднак вынікі гэтага даследавання адрозніваюцца, і неабходныя далейшыя маштабныя даследаванні.