تُعدّ بكتيريا الملوية البوابية (Hp) من أكثر الأمراض المُعدية شيوعًا بين البشر. وهي تُشكّل عامل خطر للعديد من الأمراض، مثل قرحة المعدة، والتهاب المعدة المزمن، وسرطان المعدة الغدي، وحتى لمفوما النسيج اللمفاوي المرتبط بالغشاء المخاطي (MALT). وقد أظهرت الدراسات أن القضاء على بكتيريا الملوية البوابية يُمكن أن يُقلل من خطر الإصابة بسرطان المعدة، ويزيد من نسبة الشفاء من القرحات، ويحتاج حاليًا إلى الجمع مع أدوية تُقضي عليها مباشرةً. تتوفر مجموعة متنوعة من خيارات القضاء السريري على هذه البكتيريا: يشمل العلاج الأولي للعدوى العلاج الثلاثي القياسي، والعلاج الرباعي بالبلغم، والعلاج التتابعي، والعلاج المُصاحب. في عام 2007، دمجت الكلية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي العلاج الثلاثي مع الكلاريثروميسين كعلاج أولي للقضاء على البكتيريا لدى الأشخاص الذين لم يتلقوا الكلاريثروميسين ولم يُعانوا من حساسية تجاه البنسلين. ومع ذلك، في العقود الأخيرة، كان معدل القضاء على العلاج الثلاثي القياسي أقل من 80% في معظم الدول. في كندا، ارتفع معدل مقاومة الكلاريثروميسين من 1% عام 1990 إلى 11% عام 2003. بل إن نسبة مقاومة الدواء بين الأفراد الذين عولجوا تجاوزت 60%. وقد تكون مقاومة الكلاريثروميسين السبب الرئيسي لفشل عملية الاستئصال. وقد أشار تقرير ماستريخت الرابع إلى وجود مقاومة عالية للكلاريثروميسين (معدل مقاومة يزيد عن 15% إلى 20%)، حيث استُبدل العلاج الثلاثي القياسي بالعلاج الرباعي أو المتتالي مع مقشع و/أو بدون بلغم، بينما يمكن استخدام العلاج الرباعي كارات كعلاج أولي في المناطق ذات المقاومة المنخفضة للمايسين. بالإضافة إلى الطرق المذكورة أعلاه، اقتُرحت جرعات عالية من مثبطات مضخة البروتون (PPI) بالإضافة إلى الأموكسيسيلين أو المضادات الحيوية البديلة مثل ريفامبيسين وفيورازوليدون وليفوفلوكساسين كعلاج أولي بديل.

تحسين العلاج الثلاثي القياسي

1.1 العلاج الرباعي

مع انخفاض معدل القضاء على المرض بالعلاج الثلاثي القياسي، يتميز العلاج الرباعي بمعدل استئصال مرتفع. عالج شيخ وآخرون 175 مريضًا مصابًا بعدوى هيموغلوبين، باستخدام تحليل "حسب البروتوكول" (PP) ونية العلاج. قيّمت نتائج تحليل "حسب البروتوكول" (ITT) معدل القضاء على المرض بالعلاج الثلاثي القياسي: PP = 66% (49/74، فاصل ثقة 95%: 55-76)، ITT = 62% (49/79، فاصل ثقة 95%: 51-72)؛ أما العلاج الرباعي، فيتميز بمعدل استئصال أعلى: PP = 91% (102/112، فاصل ثقة 95%: 84-95)، ITT = 84% (102/121، فاصل ثقة 95%: 77-90). على الرغم من انخفاض معدل نجاح استئصال Hp بعد كل علاج فاشل، فقد أثبت العلاج الرباعي بالصبغة أن له معدل استئصال مرتفع (95٪) كعلاج بعد فشل العلاج الثلاثي القياسي. توصلت دراسة أخرى أيضًا إلى نتيجة مماثلة: بعد فشل العلاج الثلاثي القياسي والعلاج الثلاثي بالليفوفلوكساسين، كان معدل الاستئصال للعلاج الرباعي بالباريوم 67٪ و 65٪ على التوالي، لأولئك الذين يعانون من حساسية تجاه البنسلين أو تلقوا جرعات كبيرة في المرضى الذين يعانون من المضادات الحيوية الحلقية اللاكتونية، يفضل أيضًا العلاج الرباعي للبلغم. بالطبع، فإن استخدام العلاج الرباعي بالصبغة لديه احتمالية أعلى للأحداث السلبية، مثل الغثيان والإسهال وآلام البطن والميلينا والدوار والصداع والطعم المعدني وما إلى ذلك، ولكن نظرًا لاستخدام المقشع على نطاق واسع في الصين، فمن السهل نسبيًا الحصول عليه، ويمكن استخدام معدل استئصال أعلى كعلاج علاجي. إنه يستحق الترويج في العيادة.

1.2 قدم مربع

عُولج SQT باستخدام مثبطات مضخة البروتون + أموكسيسيلين لمدة 5 أيام، ثم عُولج باستخدام مثبطات مضخة البروتون + كلاريثروميسين + ميترونيدازول لمدة 5 أيام. يُوصى حاليًا باستخدام SQT كعلاج أولي للقضاء على التهاب الكبد الفيروسي. أظهر تحليل تلوي لست تجارب عشوائية محكومة (RCTs) في كوريا، استنادًا إلى SQT، نسبة 79.4% (ITT) و86.4% (PP)، ونسبة القضاء على SQT باستخدام HQ أعلى من العلاج الثلاثي القياسي، بفاصل ثقة 95%: 1.403 ~ 2.209. قد تكون الآلية هي أن أول 5 أيام (أو 7 أيام) من استخدام الأموكسيسيلين تُدمر قناة تدفق الكلاريثروميسين على جدار الخلية، مما يزيد من فعالية الكلاريثروميسين. غالبًا ما يُستخدم SQT كعلاج لفشل العلاج الثلاثي القياسي في الخارج. ومع ذلك، أظهرت الدراسات أن معدل القضاء على بكتيريا هيوليت باكارد (82.8%) على مدى فترة زمنية طويلة (14 يومًا) أعلى من معدل العلاج التسلسلي التقليدي (76.5%). كما وجدت إحدى الدراسات عدم وجود فرق كبير في معدلات القضاء على بكتيريا هيوليت باكارد بين العلاج بالـ SQT والعلاج الثلاثي القياسي، والذي قد يكون مرتبطًا بارتفاع معدل مقاومة الكلاريثروميسين. يتميز العلاج بالـ SQT بفترة علاج أطول، مما قد يقلل من التزام المريض بالعلاج، وهو غير مناسب للمناطق ذات المقاومة العالية للكلاريثروميسين، لذا يمكن النظر في العلاج بالـ SQT عند وجود موانع لاستخدام الصبغة.

1.3 العلاج المصاحب

العلاج المصاحب هو مثبطات مضخة البروتون (PPI) مع الأموكسيسيلين والميترونيدازول والكلاريثروميسين. أظهر تحليل تلوي أن معدل القضاء على البكتيريا كان أعلى من العلاج الثلاثي القياسي. كما وجد تحليل تلوي آخر أن معدل القضاء (90%) كان أعلى بكثير من معدل العلاج الثلاثي القياسي (78%). يشير إجماع ماستريخت الرابع إلى أنه يمكن استخدام SQT أو العلاج المصاحب في حالة عدم وجود مقشعات، وأن معدلات القضاء على العلاجين متشابهة. ومع ذلك، في المناطق التي يكون فيها الكلاريثروميسين مقاومًا للميترونيدازول، يكون العلاج المصاحب أكثر فائدة. ومع ذلك، نظرًا لأن العلاج المصاحب يتكون من ثلاثة أنواع من المضادات الحيوية، فإن اختيار المضادات الحيوية سيقل بعد فشل العلاج، لذلك لا يُنصح به كخطة علاج أولى إلا في المناطق التي يكون فيها الكلاريثروميسين والميترونيدازول مقاومين. يُستخدم غالبًا في المناطق ذات المقاومة المنخفضة للكلاريثروميسين والميترونيدازول.

1.4 العلاج بجرعات عالية

أظهرت الدراسات أن زيادة جرعة أو وتيرة إعطاء مثبطات مضخة البروتون والأموكسيسيلين تزيد عن 90%. ويُعتبر التأثير القاتل للبكتيريا للأموكسيسيلين على Hp مرتبطًا بالوقت، وبالتالي، فإن زيادة وتيرة الإعطاء تكون أكثر فعالية. ثانيًا، عندما يُحافظ على درجة الحموضة في المعدة بين 3 و6، يُمكن تثبيط تكاثر Hp بفعالية. أما عندما تتجاوز درجة الحموضة في المعدة 6، فلن تتكاثر Hp وتصبح حساسة للأموكسيسيلين. أجرى رين وآخرون تجارب عشوائية مُحكمة على 117 مريضًا مصابين بـ Hp. أُعطيت المجموعة التي تلقت جرعة عالية من الأموكسيسيلين 1 غرام، ثلاث مرات يوميًا، ورابيبرازول 20 ملغ، مرتين يوميًا، بينما أُعطيت المجموعة الضابطة 1 غرام، ثلاث مرات يوميًا، ورابيبرازول. بعد أسبوعين من العلاج، بلغ معدل القضاء على بكتيريا هيموغلوبين في مجموعة الجرعات العالية 89.8% (ITT)، و93% (PP)، وهو معدل أعلى بكثير من المجموعة الضابطة: 75.9% (ITT)، و80% (PP)، وقيمة P <0.05. أظهرت دراسة أمريكية أن استخدام إيزوميبرازول بجرعة 40 ملغ، ld + أموكسيسيلين بجرعة 750 ملغ، لمدة 3 أيام، أدى إلى معدل ITT = 72.2% بعد 14 يومًا من العلاج، وPP = 74.2%. حلل فرانشيسكي وآخرون ثلاثة علاجات بأثر رجعي: 1. العلاج الثلاثي القياسي: لانسولا بجرعة 30 ملغ، مرتين يوميًا، كلاريثروميسين بجرعة 500 ملغ، مرتين يوميًا، أموكسيسيلين بجرعة 1000 ملغ، مرتين يوميًا، 7 أيام؛ علاجان بجرعات عالية: لانسو كاربازول 30 ملغ، مرتين يوميًا، كلاريثروميسين 500 ملغ، مرتين يوميًا، أموكسيسيلين 1000 ملغ، ثلاث مرات يوميًا، مدة العلاج 7 أيام؛ 3 علاجات قصيرة الأجل: لانسوبرازول 30 ملغ، مرتين يوميًا + أموكسيسيلين 1000 ملغ، مرتين يوميًا، مدة العلاج 5 أيام، لانسوبرازول 30 ملغ، مرتين يوميًا، كارات. عولج 500 ملغ مرتين يوميًا وتينيدازول 500 ملغ مرتين يوميًا لمدة 5 أيام. كانت معدلات القضاء على المرض في أنظمة العلاج الثلاثة: 55%، 75%، و73%. كان الفرق بين العلاج بجرعات عالية والعلاج الثلاثي القياسي ذا دلالة إحصائية، وقد قورن الفرق مع العلاج قصير الأجل. لم يكن ذا دلالة إحصائية. بالطبع، أظهرت الدراسات أن العلاج بجرعات عالية من أوميبرازول وأموكسيسيلين لم يُحسّن معدلات القضاء على المرض بشكل فعال، ويرجع ذلك على الأرجح إلى النمط الجيني CYP2C19. تُستقلب معظم مثبطات مضخة البروتون بواسطة إنزيم CYP2C19، لذا قد تؤثر قوة مستقلِب جين CYP2C19 على استقلاب مثبطات مضخة البروتون. يُستقلب الإيزوميبرازول بشكل رئيسي بواسطة إنزيم السيتوكروم P450 3A4، مما قد يُقلل من تأثير جين CYP2C19 إلى حد ما. بالإضافة إلى مثبطات مضخة البروتون، يُوصى أيضًا باستخدام الأموكسيسيلين، والريفامبيسين، والفورازوليدون، والليفوفلوكساسين كبديل علاجي عالي الجرعة.

التحضير الميكروبي المشترك

يمكن أن تُقلل إضافة العوامل البيئية الميكروبية (MEA) إلى العلاج القياسي من الآثار الجانبية، ولكن لا يزال من المثير للجدل إمكانية زيادة معدل القضاء على بكتيريا هيموغلوبين. وقد وجد تحليل تلوي أن العلاج الثلاثي ببكتيريا العصوية الكروية، مقترنًا بالعلاج الثلاثي وحده، زاد من معدل القضاء على بكتيريا هيموغلوبين (4 تجارب عشوائية مُحكمة، عدد المرضى = 915، معدل الخطورة = 1.13، فاصل ثقة 95%: 1.05) ~1.21)، كما قلل من الآثار الجانبية، بما في ذلك الإسهال. كما أظهر تشاو باومين وآخرون أن الجمع بين البروبيوتيك يُمكن أن يُحسّن بشكل كبير معدل القضاء على البكتيريا، حتى بعد تقصير مدة العلاج، لا يزال معدل القضاء مرتفعًا. في دراسة أجريت على 85 مريضًا مصابين ببكتيريا هيموغلوبين، وُزّعوا عشوائيًا إلى 4 مجموعات من بكتيريا لاكتوباسيلس بجرعة 20 ملغ مرتين يوميًا، وكلاريثروميسين بجرعة 500 ملغ مرتين يوميًا، وتينيدازول بجرعة 500 ملغ مرتين يوميًا. ، B. cerevisiae، Lactobacillus ممزوج ببكتيريا البيفيدوباكتيريا، دواء وهمي لمدة أسبوع واحد، وملء استبيان حول بحث الأعراض كل أسبوع لمدة 4 أسابيع، وبعد 5 إلى 7 أسابيع للتحقق من العدوى، وجدت الدراسة: مجموعة البروبيوتيك والراحة. لم يكن هناك فرق كبير في معدل الاستئصال بين المجموعات، ولكن جميع مجموعات البروبيوتيك كانت أكثر فائدة في منع الآثار الجانبية من مجموعة التحكم، ولم يكن هناك فرق كبير في حدوث الآثار الجانبية بين مجموعات البروبيوتيك. لا تزال آلية استئصال البروبيوتيك لـ Hp غير واضحة، وقد تمنع أو تثبط مواقع الالتصاق التنافسية ومواد مختلفة مثل الأحماض العضوية والببتيدات البكتيرية. ومع ذلك، فقد وجدت بعض الدراسات أن مزيج البروبيوتيك لا يحسن معدل الاستئصال، والذي قد يكون مرتبطًا بالتأثير الإضافي للبروبيوتيك فقط عندما تكون المضادات الحيوية غير فعالة نسبيًا. لا يزال هناك مجال بحثي كبير في بروبيوتيك المفاصل، وهناك حاجة إلى مزيد من البحث حول أنواع ودورات العلاج ومؤشرات وتوقيت مستحضرات البروبيوتيك.

العوامل المؤثرة على معدل القضاء على فيروس الورم الحليمي البشري

تشمل العوامل المؤثرة على استئصال التهاب المعدة والأمعاء مقاومة المضادات الحيوية، والمنطقة الجغرافية، وعمر المريض، وحالة التدخين، والالتزام بالعلاج، ومدة العلاج، وكثافة البكتيريا، والتهاب المعدة الضموري المزمن، وتركيز حمض المعدة، والاستجابة الفردية لمثبطات مضخة البروتون، وتعدد أشكال جين CYP2C19. وقد أفادت الدراسات، في التحليل أحادي المتغير، أن العمر، والمنطقة السكنية، والأدوية، وأمراض الجهاز الهضمي، والأمراض المصاحبة، وتاريخ الاستئصال، ومثبطات مضخة البروتون، ومسار العلاج، والالتزام بالعلاج، كلها عوامل مرتبطة بمعدلات الاستئصال. بالإضافة إلى ذلك، قد ترتبط بعض الأمراض المزمنة المحتملة، مثل داء السكري، وارتفاع ضغط الدم، وأمراض الكلى المزمنة، وأمراض الكبد المزمنة، وأمراض الرئة المزمنة، بمعدلات الاستئصال. ومع ذلك، فإن نتائج الدراسة الحالية ليست متطابقة، وهناك حاجة إلى مزيد من الدراسات واسعة النطاق.